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食品生产许可申请书 □食品 □食品添加剂 □首次 □变更 □延续 申请人名称： （签字或盖章） 申请食品类别： 申请日期： 年 月 日 0 / 10 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求 , 本申请人就食品生产许可变更情况（发生变化日内）向发证部门报告。所填报申请（报告）书及其他材料内容真实、有效（复印件与原件相符）；否则，若隐瞒有关真实情况或者提供虚假申请材料，自愿承担相关法律责任，并在年内不再申请食品生产许可。 特此声明。 申 请 人 签 字 （ 盖 章 ） ： 年 月 日 0 / 10 被 指 定 代 表 或 委 托 代 理 人 签 字： 年 月 日 1 / 10 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品生产许可证 编号 （变更、延续申请时填写） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 生产地址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 （变更、延续申请时填写） 备 注 0 / 10 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明 本公司□有□无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。 以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。 申请人签字（手签）： （或申请单位盖章，法定代表人本人签名）： 年 月 日 1 / 10 三、产品信息表 序 食品、添 类别 类别 产品 申证 号 加剂 编号 名称 明细 明细 注：申请生产食品添加剂的，最后一列按食品添加剂生产许可审查细则要求填写。 具体填写参照《食品、食品添加剂分类目录》 2 / 10 四、食品生产加工场所信息表 序号 分类 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 3 / 10 食品生产主要设备、设施清单 设备、设施 序号 分类 名称 规格型号 数量 4 / 10 食品生产主要设备、设施清单 检 验 设 备 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 5 / 10 食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 进货查验记录管理制度 生产过程控制管理制度 出场检验记录管理制度 食品安全自查管理制度 从业人员健康管理制度 不安全食品召回管理制度 食品安全事故处置管理制度 其他制度 注： * 项同时作为保证食品添加剂安全的规章制度，由食品添加剂申请人填写。 6 / 10