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Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
医疗机构申请变更登记注册表示本
示范文本 仅供参考
准批文号: 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册表
医疗机构名称: 张三口腔诊所 (盖章)
1114天登记号码:
11
1
4天
(代码)
法定代表人: (章)
(主要负责人) 张三
申请日期: 2006年 01月 01日
中华人民共和国卫生部制
·1·
附表6-1(一)申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称
张三口腔诊所
无变更
地 址
深圳市罗湖区嘉宾花园C-25
无变更
法定代表人
(主要负责人)
法定代表人:张三
法定代表人:刘三
所有制形式
私人
无变更
服务对象
社会群众
无变更
服务方式
门诊
无变更
注册资金
(资本)
合计: 40万元
合计:无变更
固定 20万元
资金
固定
资金
流动 20万元
资金
流动 无变更
资金
诊疗科目
口腔科
无变更
床位(牙椅)
备注
·2·
附表6-2 (二)提交文件、文件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证
件
(1)医疗机构申请变更法定代表人的报告(双方法定代表人签字)(原件及复印件各1份);
(2)变更前的法人的基本资料:营业执照(正副本)或法人证书、法人注册登记资料及法定代表人证明书、身份证、签名字样;
(3)变更后的法人的基本资料:营业执照(正副本)或法人证书、法人注册登记资料、资信证明及法定代表人证明书、身份证、签名字样;
申请变更
登记理由
因诊所经营困难、无法维持正常的诊疗工作,故申请变更法定代表人。
法定代表人
签字:张三
(主要负责人) 2006年01月01日
医疗机构地址:深圳市罗湖区嘉宾花园C-25
电话:
上级主管
部门签署
意 见
年 月 日(公章)
·3·
附表6-3-1 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字: 年 月 日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字: 年 月 日
·4·
附表6-3-2(核对变更登记事项)
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核 准 变 更 登 记 事 项
名称:
地址:
法定代表人(主要负责人):
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意 见
签字: 年 月 日
主管领
导意见
签字: 年 月 日
局 长
核 批
签字: 年 月 日
·5·
附表6-4(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电 话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年 月 日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录人签字: 年 月 日
备 注
·6·
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