医疗机构申请变更登记注册表示本.docx

Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】 医疗机构申请变更登记注册表示本 示范文本 仅供参考 准批文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册表 医疗机构名称： 张三口腔诊所 （盖章） 1114天登记号码： 11 1 4天 （代码） 法定代表人： （章） （主要负责人） 张三 申请日期： 2006年 01月 01日 中华人民共和国卫生部制 ·1· 附表6-1（一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 张三口腔诊所 无变更 地 址 深圳市罗湖区嘉宾花园C-25 无变更 法定代表人 （主要负责人） 法定代表人:张三 法定代表人:刘三 所有制形式 私人 无变更 服务对象 社会群众 无变更 服务方式 门诊 无变更 注册资金 （资本） 合计： 40万元 合计：无变更 固定 20万元 资金 固定 资金 流动 20万元 资金 流动 无变更 资金 诊疗科目 口腔科 无变更 床位（牙椅） 备注 ·2· 附表6-2 （二）提交文件、文件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 (1)医疗机构申请变更法定代表人的报告（双方法定代表人签字）（原件及复印件各1份）； (2)变更前的法人的基本资料：营业执照（正副本）或法人证书、法人注册登记资料及法定代表人证明书、身份证、签名字样； (3)变更后的法人的基本资料：营业执照（正副本）或法人证书、法人注册登记资料、资信证明及法定代表人证明书、身份证、签名字样； 申请变更 登记理由 因诊所经营困难、无法维持正常的诊疗工作，故申请变更法定代表人。 法定代表人 签字：张三 （主要负责人） 2006年01月01日 医疗机构地址：深圳市罗湖区嘉宾花园C-25 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（公章） ·3· 附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日 ·4· 附表6-3-2（核对变更登记事项） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 登 记 事 项 名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 ·5· 附表6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 ·6·