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《护理文书》 《护理文书》 巨 鹿 县 医 院重 症 护 理 记 录 单 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 病案号： 日期 时间 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压 血氧 饱和 入量（毫升） 出量（毫升） 病情及治疗 签 名 液量 其它 尿量 其它 《护理文书》 （一）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 （二）手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。用蓝黑、黑墨水笔填写。 （三）手术名称：原则上按“手术通知单”中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。 （四）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。 六、手术清点记录单的书写内容及要求 《护理文书》 巨鹿县医院手 术 清 点 记 录 单 科别：＿＿＿患者姓名：＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿住院病历号：＿＿＿＿手术日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 手术名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 《护理文书》 （五）手术用物核对情况 1.指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。 2.如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中加数”中相应栏目内填写增加数目，（六）手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。 （七）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签全名。 （八）各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。 《护理文书》 七、其它护理文件书写规范 （一）入院宣教告知书书写要求 1.书写记录必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。 2.在宣教单的起始处填写患者姓名。 3.宣教内容须在患者入院2小时内完成。 4.由责任护士逐项进行宣教，详细告知住院期间所需了解的注意事项。 5.由患者本人或家属亲笔签名，如若患者家属签字须注明与患者本人的关 系，并留下患者家庭住址和联系方式，告知护士签全名。 6.入院宣教入病历中保存。 《护理文书》 （二）健康教育表书写要求 1.书写记录必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。 2.健康教育内容贯穿患者整个住院期间，责任护士须在患者的每个诊疗过程中随时进行健康教育。 3.“指导日期\时间”项应填写月日，时间具体到分钟，跨年的填写年月日。 4.“指导对象”项应在相应栏内划“√”。 5.指导护士、患者或患者家属亲笔签全名，不得补签、代签。 6.健康教育表入病历保存。 《护理文书》 巨鹿县医院神经内科护理健康教育表 病区 床号 姓名 年龄 性别 住院号 入院日期 《护理文书》 （三）心电监测记录单书写要求 1.心电监测记录单用于非特级护理但须心电监护的患者。 2.眉栏项目填写齐全，用蓝黑色或黑墨水笔填写。 3.一级护理每小时记录一次，直至医嘱停心电监护；二级、三级护理每2 小时记录一次，直至医嘱停心电监护。 4.如有病情变化随时记录，并在“病情及治疗”栏内详细记录患者情况。 5.每次记录后由记录护士亲笔签全名，不得补签、代签。 6.心电监测记录单入病历保存。 《护理文书》 巨鹿县医院心电监护记录（综合心电） 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 病案号： 日期 时间 心率 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 血氧 饱和 心律 病情及治疗 签名 《护理文书》 （四）患者跌倒/坠床危险评估表及预防措施记录单填写要求： 1.眉栏及其填写内容必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。 2.对于有跌倒/坠床危险的患者按照要求每3天评估一次，并在跌倒/坠床评估单上如实记录，评估护士亲笔签全名，不得补签、代签。 3.每3天评估一次，并告知指导患者或家属应采取相关措施，填写《患者跌倒/坠床危险评估表及预防措施记录单》，在告知的相关措施栏后划“√”；由告知护士和