社会保障学医疗社会保障.pptx

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第九章 医疗社会保障;本章重点;§9.1 医疗社会保险概述;一、医疗社会保险的定义和特点; (二)特点 1.医疗社会保险具有普遍性。对象是全体公民。覆盖面最广,作用最频繁。 2.医疗社会保险涉及面广,管理方式更具复杂性。涉及经济、生产力水平以及医疗保健服务的供需。 3.待遇支付的短期性、经常性。疾病发生是随机性、突发性的。 ;二、医疗社会保险的产生和发展;§9.2 医疗社会保险的筹资机制、给付项目和支付方式; 一、医疗社会保险的筹资机制 (一)筹资原则 以收定支、收支平衡(现收现付),略有节余(有部分流动储备基金) (二)筹资来源:社会共同责任原则 1.被保险人:缴纳保险费 2.单位(雇主)缴纳保险费 3.政府资助:为政府雇员缴纳保险费;为某些没有劳动能力的人(老人、穷人)缴费;基金出现赤字时给予补助;专项税划入基金;税前列支保险费(企业缴纳的保险费不需缴纳企业所得税)。 ;(三)筹资方式 1.保险费缴纳有多种方式: (1)固定保险费金额 (2)与工资挂钩 (3)与收入挂钩(不仅仅是工资) (4)按区域缴纳 2.常用方式:工薪税(与工资挂钩)。 优点:(1)考虑支付能力,每个人可以支付得起; (2)有利于控制职工基本医疗保险筹资与工资收入的相对水平,促进收入再分配;; (3)有利于建立随工资水平变化而联动调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。 医疗社会保险费率(CR)计算公式: 支付待遇+管理费+必要结余储备金 被保险人工资总额;二、给付项目 (一)给付原则 1.以收定支、收支平衡原则 2.权利与义务对等原则(参保者和医疗机构均需履行相应义务) 3.按时、足额、合理偿付的原则 (1)限定在医疗保障范围内发生的费用 (2)以参保人实际支出的医疗费用为限 (3)仅限于参保人就医所发生的直接医疗费用(不含就医路费、伙食费等) (4)医疗社会保险费用不能偿付给为参保的人; (二)给付条件和待遇标准 1.给付条件: 资格+手续+规章。如凭??医疗、定点就医、逐级转诊。 2.待遇标准: (1)在法律上,所有被保险人享有同等待遇; (2)被保险人实际得到的待遇,依被保险人的病情需要而定,并非人人均等。 ; (三)给付项目及发展趋势 1.医疗服务给付项目: a、治疗性服务 b、辅助性服务 c、基本药物 2.发展趋势 (1)医疗给付项目由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务(包括预防与康复在内) (2)发展中国家,以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目 (3)医疗社会保险给付对药物的范围加强限制;三、支付方式 (一)支付的地位和作用 费用支付是医疗社会保险必不可少的环节。 1.三角关系(见下页图) 被保险人→社会保险机构→医院(药店) 2.保险付费起着配置医疗保险资源的作用(224) 3.费用支付是医疗费用控制的阀门。费用支付方式改革和完善是控制医疗费用最重要最有效的途径。 ;医患保三角关系 ;(二)支付方式: 1.第三方支付方式(医疗保险机构→医疗机构) 可分为预付制、后付制 ◆几种付费方式的比较(各有利弊): (1)按服务项目付费:会导致过度医疗,须高度介入管理。 (2)按人头付费:(人数*定额)服务人数上升,服务成本下降→预防上升,质量下降。 (3)总额预算制(年度预算)→质量下降。固定的年度预算总额; 4.定额付费(住院日,门诊次数)→过渡医疗,分解门诊,质量下降。 5.按病种分类付费(疾病诊断相关分组)Diagnosis Related Groups简称 DRGs。 疾病→分组→每组分级→每级定价。或导致过渡医疗,诊断升级。 6.工资制(固定工资):→服务下降,积极性下降。 7.“RBSVS”支付制:Resource-Based Relative value scale,以资源消耗为基础,以相对价值为尺度,来支付医师劳务费用的

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dididadade
该用户很懒,什么也没介绍

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