尿毒症的诊断与治疗2015.pptx

PBL（Problem-Based learning）教学法 1.概述 2.PBL（Problem-Based learning）以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教学方式。 3.PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。;;课堂教学 患者廖某某，男，29岁，因“反复乏力、纳差8月余”来我院内一科就诊。无发热、关节痛、皮疹，无胸闷、气促、心悸，能平卧,尿量约800mL/日,入院查体：血压140/95mmHg，神志清楚，贫血外??，眼睑无浮肿，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界扩大，心率80次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及肿大，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。 相关问题： 1.此病例包含哪些重要的症状、体征？ 2.可能有哪些疾病导致廖先生出现这些症状？ 3.如果要作出进一步诊断，你认为需要做哪些检查？ 4.有了初步判断，你认为患者还可能有哪些症状？; 住院后检查，血生化：Scr1677umol/L、BUN20.69mmol/L、 UA327umol/L,TP56.6g/L、ALB30.7g/L,CHOL4.2mmol/L、TG1.3 mmol/L、GLU6.1mmol/L、CK182U/L、CK-MB6U/L,K5.2mmol/L 、Ca1.93mmol/L、P2.01mmol/L、CO2-cp17.0mmol/L。血常规： HGB75g/L、RBC2.6﹡10^12/L、HCT23.1%，WBC6.1﹡10^9/L、 PLT97﹡10^9/L，MCV88.8fl(83.9-99.1)、MCH28.8pg(27.8- 33.8)、MCHC325g/L(320-355)。尿常规:PRO2+、BLD+,PH5.4, SG1.020，RBC20个/uL。 提问： 1.你认为廖先生还需做哪些检查？ 2.诊断明确后，如何治疗？ 3.相关的并发症及预后如何？;尿毒症的诊断与治疗;慢性肾脏病;2001年美国肾脏病基金会(NKF)-肾脏病患者预后及生存质量(K/DOQI)专家组对CKD分期的建议:; 指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及 与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。 ;我国慢性肾衰竭的分期;尿毒症是指慢性肾功能衰竭的终末期，即尿毒症期。;诊断要点;一、尿毒症的临床表现：;2、各系统症状;2、各系统症状;2、各系统症状;二、相关检查结果：;4.影像学检查：肾脏B超和CT示双肾萎缩或皮质回声增强或结构紊乱。双肾体积小于(9-11)*(5-6)*(4-5)cm，皮质厚度小于8-12mm。;诊断要求：;2.肾脏影像学检查和肾活检：彩超、CT检查双肾萎缩、皮质变薄。;3.寻找促使肾衰竭恶化的因素： ①血容量不足 ②感染 ③尿路梗阻 ④心力衰竭和严重心律失常 ⑤肾毒性药物 ⑥急性应激状态 ⑦高血压 ???低钙血症、高磷血症或转移性钙化。;治疗要点;1.饮食治疗;尿毒症的饮食治疗具体概括为以下几点内容： ①合理的低蛋白饮食；②充分的热量摄入； ③必须氨基酸、a-酮酸的合理摄入； ④各种营养素摄入的综合平衡和某些特殊营养素（如铁、锌等微量元素，L-肉碱等）的额外补充； ⑤改善食欲，以保证营养素的足量摄入； ⑥改善机体内环境，纠正各种营养素的代谢至基本正常，或恢复正常。;2．应多休息，避免体力劳动和时间过长的锻炼。;3．药物治疗：;3)低钾血症的防治:由于摄入的不足，胃肠道丢失（呕吐，腹泻），补碱过多，利尿过度等原因，患者发生低钾血症并不少见。部分透析患者因透析液中失钾过多，且未能及时补充者，也易发生低钾血症。可给与口服补钾，或根据需要考虑并予以静脉滴入葡萄糖氯化钾溶液。 4)纠正肾性贫血:临床上提倡EPO小剂量每周每千克体重150u皮下注射,使血红蛋白逐渐上升,并维持在10～12g/dl水平。使用过程中80%～90%患者需补充铁剂,叶酸等造血原料。;5)矿物质和骨代谢异常的治疗:首先积极减少磷储备，包括限制磷摄入，应用磷结核剂，待血磷降至1.78mmol/L以下后，再补钙以及补充活性维生素D3治疗。对于高钙血症者应停用钙剂及含钙药物，减量或暂停活性维生素D3，防止钙磷乘积＞70mg2/dL2。 目标值： Ca2.1-2.37mmol/L(8.4-9.5mg/dL) P1.13-1.78mmoL/L(3.5-5.5mg/dL) iPTH150-300pg/mL Ca.P<50mg2/dL2;6)透析者应使用低钙透析液（血清钙为1