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社区获得性肺炎
——XXX
基本信息:
姓名:XXX
性别:女
年龄:26岁
职业:护士
籍贯:XXXXX
主诉:
间断发热4天。
现病史:
4天前无明显诱因出现发热,体温37.8℃,偶有咳嗽、咳痰,咳痰量少色黄易于咳出,无乏力、盗汗、痰中带血、胸闷、胸痛,自购“布洛芬、维C银翘片、止咳糖浆、严迪”口服,症状无缓解。3天前,上述症状加重,体温最高39℃,行胸部CT提示左肺下叶炎症,为求进一步诊治来我院,门诊以“肺部感染”收入。
既往史:
否认高血压、冠心病,否认糖尿病、脑血管疾病史,否认肝炎、结核、疟疾病史,预防接种随当地进行,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
个人史:
生于XXXXX,久居当地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。
婚育史:
未婚未育。
家族史:
父母体健;姐妹2人,1姐体健;否认家族性遗传病史。
查体:
呼吸规整,双肺叩诊清音,左下肺呼吸音低,余肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。
余查体无异常。
辅助检查:
血常规:WBC 5.78×109/L,中性粒细胞比 率54.5%,淋巴细胞比率:37.5%,单核细胞比率:5.4%
胸部CT:左肺下叶炎症,建议抗炎治疗后复查。
彩超:肝、胆、胰、脾、肾、未见异常。
T-SPOT:阴性。
谈培养、涂片:未见异常。
诊断:
社区获得性肺炎
诊断标准:
1. 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。
2. 发热=38度。
3. 肺实变体征和(或)湿性罗音。
4. WBC10×109/L或4×109/L,伴或不伴核左移。
诊断标准:
5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1~4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。
治疗:
药物治疗:左氧氟沙星 0.6 QD+依替米星0.2 QD静脉点滴
出院医嘱:
1.注意休息,避免受凉、劳累;
2.继续口服药物治疗,左氧氟沙星片 0.5 QD 口服
3.如有不适,及时就诊。
基本信息:
姓名:XXX
性别:女
年龄:26岁
职业:护士
籍贯:XXXXX
辅助检查:
血常规:WBC 5.78×109/L,中性粒细胞比 率54.5%,淋巴细胞比率:37.5%,单核细胞比率:5.4%
胸部CT:左肺下叶炎症,建议抗炎治疗后复查。
彩超:肝、胆、胰、脾、肾、未见异常。
T-SPOT:阴性。
谈培养、涂片:未见异常。
辅助检查:
血常规:WBC 5.78×109/L,中性粒细胞比 率54.5%,淋巴细胞比率:37.5%,单核细胞比率:5.4%
胸部CT:左肺下叶炎症,建议抗炎治疗后复查。
彩超:肝、胆、胰、脾、肾、未见异常。
T-SPOT:阴性。
谈培养、涂片:未见异常。
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