2021修订.护理文书书写质量评价标准.docx

四川省护理质量控制中心 护理文书书写质量 评价标准 文件编号：ZLBZ-TA011 护理质量评价标准 制订日期：2014.05 修订日期：2021年第2次修订 检查部门： 受检科室： 检查日期： 检查人： 检查项目（共计36项：管理2项，过程34项） 科室结果 病案号及检查结果 1.体温单 1.1患者信息填写完整、准确，所有内容无漏项，各种特殊标记绘制正确 1.2新入院、病危、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸（新入院、术后患者连续测量3天） 1.3发热(37.5℃≤体温<39℃)患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天 1.4高热(体温≥39℃)或体温不升患者，每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天 1.5 体温正常患者每日监测2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量 1.6高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识 1.7入院时测量患者身高有记录 1.8入院时测量患者血压有记录 1.9住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录 1.10入院时测量患者体重有记录 （有体重指数） 1.11住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录 1.12每日记录患者大便次数 1.13根据病情或医嘱记录出入量 1.14.1轻、中、重度疼痛评分后以红点“●”在疼痛栏内标示 1.14.2重度疼痛、爆发痛处理后复评分值以红“○”标示，体现在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分与疼痛处理前评分相连 2.医嘱单 2.1医嘱处理及时 2.2医嘱执行正确 2.3签名符合病历要求 2.4药敏试验结果标记及时、正确 3.护理记录单 3.1患者入院2小时内行自理能力(Barthe1指数)评估，并记录 3.2当班完成入院评估单，并记录 3.3对患者进行病情及安全风险(如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、感染等风险)评估并记录 （当班内完成） 3.4根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录 3.5病危患者根据病情及医嘱制定护理计划 （每日10：00前评估1次并记录，其余时间段病情、医嘱及措施有变化在护理记录单中体现即可） 3.6患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VTE、非计划拔管、感染等风险时有预防措施 3.7患者特殊检查、特殊治疗(化疗、放疗)时有护理措施与观察记录 3.8 有效落实各项预防措施 3.9 预防措施有效果评价并记录 3.10观察患者治疗及用药反应并记录 3.11转科/转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录 3.12提供符合患者个体需求的疾病及健康指导 3.13依据患者需求制定个体化的出院计划 3.14转科、转院或出院时有护理小结 3.15护理记录规范，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词规范，无错字 ?4.执行单：签名及时，时间正确，字迹清晰可辨 ?5.交班报告：交班内容准确、齐全、无漏项，字迹清晰可辨 落实率 接受检查者签名 注：“?”为病区管理质控项目。