定稿胆石性肠梗阻.ppt

..分割.. 胆石性肠梗阻 大头医生 编辑整理 ..分割.. * 英文名称 gallstone ileus ..分割.. * 别名 intestinal obstruction due to gallstone ..分割.. * 类别 普通外科/空肠、回肠疾病/小肠梗阻性疾病/肠堵塞性梗阻 ..分割.. * ICD号 K56.3 ..分割.. * 概述 胆石性肠梗阻是由胆结石进入胆道后引起肠道堵塞所致的肠梗阻，1654年由Bartholin首先报道。本病临床罕见，起病隐匿，病程初期常呈间歇性发作，且X线检查并非每个病人都有典型表现，只有10%～75%的病人在术前获得诊断。 ..分割.. * 流行病学 本病临床上少见。国外统计资料表明，在每100万住院病人中，胆石性肠梗阻有30～35人，在机械性肠梗阻中占1%～4%。在胆石症病人中，并发本病者 0.3%～0.5%。在国内罕见，多为个案报道，笔者统计建国以来文献资料共60余例。本病的病死率为8%～30%。Robert报道45例并复习文献中158例，发现68岁以上病死率高达42%，而68岁以下者仅为14%。结石可通过胆肠内瘘、胆总管壶腹或胆肠吻合口进入肠道，漏入肠内胆石与发病之比约6∶1。 ..分割.. * 流行病学 女性多见，男女之比为1∶3～1∶16。 ..分割.. * 病因 导致胆石性肠梗阻的原因是巨大的胆石进入肠道，能引起肠腔堵塞梗阻的结石直径一般在2.5cm以上，Turner报道1例直径达17.7cm。 1.胆道与胃肠道之间存在异常通道 此为胆石性肠梗阻的病理基础，常见的胆道-胃肠道的异常通道有： 胆总管-十二指肠内瘘、胆囊-十二指肠内瘘、胆囊-结肠瘘、胆囊-胃瘘、胆总管-十二指肠瘘等，其中胆囊-十二指肠瘘约占3/4。胡国斌等者曾收治1例肝胆管结石病人，发现其左肝管与胃之间存在一巨大内瘘口，结石可以通过瘘口进入肠道。 ..分割.. * 病因 2.医源性因素 如肝胆管结石行胆肠内引流术后。内引流的目的是重建通畅的胆汁引流，其实质则相当于人工形成的胆肠内瘘，以利于结石通过。湖南省人民医院曾报道1例接受肝胆管盆式内引流术后并发胆石性肠梗阻。 ..分割.. * 发病机制 引起梗阻的胆石大多数仅为1枚，但3%～15%的病人为多枚。胆石性梗阻可发生于肠道的任何部位，但最易发生回肠末端，占58%～85%。巨大胆石进入肠腔先堵塞于肠腔较大的近端，随结石不断下降，梗阻平面逐渐下降。结石可压迫肠壁，使其缺血、肠壁渗出增加，近端扩张的肠袢内可积聚过多液体。继而缺血的肠壁坏死、穿孔，肠内物漏出肠腔进入腹腔，形成弥漫性腹膜炎。 ..分割.. * 临床表现 临床表现为急性或慢性、高位或低位、部分性或完全性肠梗阻，其症状和体征与其他原因所引起的机械性肠梗阻相似。病程初期为部分性梗阻，症状较轻，表现为阵发性腹部绞痛，伴有恶心呕吐，这是胆石堵塞内腔较大的近端肠管，刺激肠道产生强烈的肠蠕动所致。随结石下降，梗阻平面降低，症状亦随病程进展而有所变化，如肛门停止排气排便，腹胀进行性加重，腹部压痛、板状腹，少数病人出现黄疸和消化道出血等。症状与体征随病程进展而变化是本病的特征性表现。 ..分割.. * 并发症 病程后期少数病人可出现肠扭转、肠绞窄、肠穿孔等并发症。 ..分割.. * 实验室检查 目前没有相关内容描述。 ..分割.. * 其他辅助检查 腹部X线检查可有4个特征： ①肠梗阻，由于结石大部分不大且圆滑，在肠道可逐渐下移，故梗阻多为不完全性，并梗阻点多改变，但小肠低位，回盲瓣口常为梗阻点(图1A)。梗阻多在小肠，结肠梗阻不同文献只有2%～8%。②胆囊、胆管内积气，以胆管积气较多，可为一粗管状，也可有小分支，由于梗阻前多有胆管梗阻，故胆管较正常粗大，通常较Oddi括约肌松弛、胆道蛔虫带入的气体或其他原因与肠道瘘管、胆系-胃肠吻合等引起的胆管积气显得更粗大，以资鉴别。 ..分割.. * 其他辅助检查 ..分割.. * 诊断 1.病史 老年、肥胖女性，既往有胆石症病史。 2.临床表现 有急性或慢性，高位或低位，部分性或完全性肠梗阻的症状和体征，病程初起症状较轻，随结石不断下移，梗阻平面逐渐下降，症状和体征亦随病程的进展而变化，这是本病的特征性表现。 3.辅助检查 X线检查有4种征象： ①部分性或完全性肠梗阻的表现；②胆道积气；③异位的即在胆系外的区域有胆石影；④钡餐或钡灌肠检查见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。 ..分割.. * 鉴别诊断 出现并发症时，本病易与肠套叠、消化道溃疡穿孔等相混淆