2021疫苗接种不良反应报告表(样表).pdf

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2021疫苗接种不良反应报告表 (样表) 单位:____________ 时间:___年__月__日 报告人 报告人 报告日期 姓名 联系电话 患者 患者 患者性别 姓名 联系电话 患者出 不良反应 原患疾病 生日期 发生日期 疫苗 生产企业 批号 接种日期 接种组织形式 名称 可疑 疫苗 接种 接种剂量 接种途径 接种部位 接种地点 剂次 (mL ) 疫苗 接种 生产企业 批号 接种日期 名称 组织形式 合并 用药 (若有) 接种 接种剂量 接种途径 接种部位 接种地点 剂次 (mL ) 不良反 是否住院 否 应过程 描述(包 不良反应的结 括症状、 果(请选填“痊 体征、临 愈”、“好转”、 床检验 “后遗症”、“死 等)及处 亡”或“不详”) 理情况 备注

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红袖添香夜读书
我是一名咨询策划师,我在职业生涯中不断完善自己,提高自身素质,我在学好专业课与公共课的基础上,还阅读了很多课外书籍,不断的增加新知识,陶冶情操开拓视野。希望我的文档能为大家提供帮助与便捷~希望每一个人,皆有前程可奔赴,亦有往昔堪回首。

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