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三明市加油站安全标准化评审标准 1 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 加油站安全标准化 评审标准 三明市安全生产监督管理局 二 0 一一年五月 2 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 加油站安全标准化 考核申请表 申请单位 : 一、 基本情况调查 3 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 有否倒班 如有 , 请注明 □ 否 倒班人数及方 情 □ 有 况 式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的考核为 : □一级企业考核 □二级企业考核 □三级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员 , 请注明其名称 : 3．是否已取得管理体系认证证书 , 如有请注明证书名称和发证机构 : 4．安全标准化牵头部门 : 5．现场考核时您希望使用何种语言 ? □汉语 □英语 □其它 6．计划在什么时间考核 ? 7．企业的相关负责人 ( 经理 / 厂长、 主管厂级领导、 总工程师、 安全标准化负责 ) 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8．申请方主要化学品名称、 用途、 数量 : ( 此处不够可另附页 ) 名 称 用 途 数量 ( Kg) 属 性 9．如有分支机构或多个现场 ( 包括临时现场 ) , 请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话 / 传真 主要业务活动描述 4 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 二、 申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1．近一年发生死亡、 重伤和职业病的情况 : 2．可能造成较大安全、 职业健康影响的活动、 产品和服务 : 3．安全管理状况 ( 安全、 职业危害管理机构、 负责人、 近几年主要业绩 ) : 5 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 4．有无特殊危险区域或限制的情况 : 三、 其它信息 1．贵单位是否同意遵守考核评级要求 , 并能提供考核所必须的信息 ? □是 □ 否 2、 在提交申请书时 , 请同时提交如下文件 : 营业执照复印件 , 法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 生产 / 服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和检测设备清单 安全标准化管理制度清单 自评报告 重大风险清单 重大危险源清单 安全生产方针、 目标 适用的安全生产法律法规和其它要求清单 企业自评得分 : 6 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 法定代表人签名 : ( 申请单位盖章 ) 日期 : 年 月 日 四、 审查意见表 1. 县( 区) 级安全生产监督管理部门审查意见 : 签字 : ( 盖章 ) 年 月 日 2. 市级安全生产监督管理部门审查意见 : 签字 : ( 盖章 ) 年 月 日 7