急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗.pptxVIP

心肌梗死的药物/介入策略时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0 - 0.5 hrs 预防梗死0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处2 – 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处90年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比2003年，心梗治疗--溶栓与介入对比---We know是否意味着都做PCI? PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究……溶栓与介入的比较“拖” 多久可以接受？NRMI-2: 死亡率与时间的关系P=0.0007P=0.0003P=0.01校正了的死亡率n = 2,2306,6164,4612,6275,4125,734Door-to-Balloon Time (minutes)2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐下列情形下溶栓更好到院很早（≤3h）介入可能延迟介入不可选 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)1hMedical contact-balloon time1.5h下列情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)1hMedical contact-balloon time1.5h髙危患者 心源性休克或Killip≥3级溶栓有禁忌或可能增加出血危险到院太迟，症状发作3h诊断STEMI有疑问如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可我们已经知道PCI优于溶栓但是PCI慢于溶栓，慢可用疗效弥补，但有个度这个“度”的把握很重要北京的调查显示，D2B时间达标比例低如何选择溶栓与介入？ 溶栓后还可以介入？溶栓与PCI选择之考虑至少有部分病人，溶栓可能优于PCIWho? When? Where? What? Which?策略的变化 Sx Door Needle Balloon2003 Greg Stone(Lancet): PPCI regardness of nearest cath suite 3 floors or 3 hrs away2007JACC ACCAHA guidelineLytic if anticipated PPCI is 90min give lytic within 30min选择依据1---起病长短. Am J Cardiol. 2003;92:824-6P = 0.006死亡的绝对危险差异 (%) -5 0 5 10 150 20 40 60 80 100PCI相关的时间延误 (入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)选择依据2---拖延时间起病早3h到院者PCI/溶栓的衡量圆的尺寸 = 单独研究的样本大小.实 线= 加权meta回归. 获益支持PCI62 分钟受损支持溶栓PCI 每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%Sx-B每延长30min，RR=1.08选择依据2---拖延时间NRMI资料192509例患者，645个中心114min是个坎但：所有病人一样吗？Circulation 2006；114：2019-25选择依据3---患者本身风险DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者选择依据4年龄，梗死部位，就诊时间Circulation 2006；114：2019-25直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3Z=PPCI对TT的益处；X=本身死亡率；Y=PCI延误W=患者症状到就诊时间越是高危，PPCI越经“拖”直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情74-yM Pt,3hAnt STEMI hemodynamically unstableTRS=5;Mortality=12.4%D2B-D2N=200min50yM diabetic Pt,3h Ant STEMI hemodynamically stable;TRS=3;Mortality=4.4%D2B-D2N=43min溶栓后还可以PCI吗？溶栓成功后的PCI---不行到可行的过程Immediate PCIImmediate PCI---no goodBe abandoned for many yearsImmediate PCI？80-90’s data suggest harmfullytic activated platelet,more thrombogenicProne to hem