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危重症患者的血糖管理 内容 ? ? ? ? 概念 发生原因 控制血糖的重要性 血糖监测的可靠性 应激性高血糖的概念 ? 有糖尿病病史的患者出现高血糖状态 世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在 6.1 ~ 7.0 mmol/L 和 餐后为 8.1 ~ 11.1 mmol/L ,超越此上限者为糖尿病性高血糖。 ? 无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖 入院后随机 2 次以上的测量,其空腹血糖≥ 6.9mmol/L 或 随机血糖≥ 11.1mmol/L ,即可诊断为应激性高血糖 应激性高血糖的原因及发生机制 升糖激素 的影响 应 激 下丘脑一垂体一肾上腺轴 (HPA) 过度兴奋, → 促分解激素 ↑ 胰岛素分泌相对 ↓ → 胰升糖素 / 胰岛素比例失调 糖异生 肝糖原分解 ↑→ 糖的生成速率 ↑↑ 肌糖原分解 细胞因子的影响 不同组织的细胞因子通过调节 胰岛素受体后信号的传导 肝脏对胰岛素耐受 胰岛素激活信号传导通路的 各种分子的磷酸化过程障碍 葡萄糖转运体功能下降 葡萄糖转运障碍 外周组织对糖的利用障碍, 糖的清除速率明显下降 其他因素的影响 ? ? 长期卧床 同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关 年龄 60 岁以上高血糖的发生率 38% ? 医源性因素 ① 肠内营养 ② 肠外营养 糖摄入 ↑↑ ③ 床边血液净化治疗 严格控制血糖的重要性 高血糖的危害( 1 ) 易感性明显增高 免疫功能 降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞 杀伤功能,损伤机体免疫系统 干扰线粒体代谢途径,过氧化物和氧自由基的 产生增加 , 微生物在高糖环境下迅速生长繁殖 高血糖的危害( 2 ) 酸碱 电解质 细胞外液处于高渗状态,会导致渗透性利尿,并 出现细胞内脱水 ? 血糖是乳酸的基质,而使乳酸生成增多同时糖化 血红蛋白升高,抑制血红蛋白对氧的释放,加重了 组织缺氧和酸中毒 ? 高血糖加剧自由基损伤,加重内皮细胞水肿及胶 质细胞损害,使血脑屏障损害 ? 高血糖的危害( 3 ) ? 血糖值越高,患者病情越重,功能不全的器官个数也越多 ? 当血糖超过 15mmol/L 时,死亡率急剧上升 ? 血糖超过 8.9-10.0mmol/L 范围者较血糖小于 8.3mmol/L 者发 生感染的概率增高 40-60% 45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% 42.5% 9.6% 12.5% 4.5-5.5 5.6-6.6 >16.7 病死率 血糖控制与预后 ? 控制血糖于 6.1m mol/L 的患者与控制血糖于 11.1m mol/L 的患者相比: 住院病死率降低 34% 器官系统功能障碍减少 40% 急性肾功能衰竭的发生率降低了 41% 血源性感染 ( 菌血症 ) 的发生率降低了 46% 非常严重的多发性神经肌肉病变的发生率降低了 44% 降低了患者使用机械通气的天数和住院的时间 正确监测血糖 正确使用血糖仪 ? 科学应用检测器材: 血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到 33mmol/L ,血糖值过高时应抽静脉血化验,以免诊断失误 ? 采血部位准确: 未输液的指端,左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄 处为佳 消毒措施正确: 酒精能扩张毛细血管,使血流加速,从而使局部 血糖降低。使用 75% 酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再 采血 采血方法合理: 采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管 为宜,一般进针深 2-3mm ,自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可, 避免用力挤压和过分按摩,使组织液混入,采血不足可导致血糖 值偏低,采血过多也会造成血糖值有偏差 ? ? 影响末稍血糖监测结果的因素 ? 常见 ? ? ? ? ? 手指温度 血量太少,用力挤血 血糖试纸保管不当 血糖仪和血糖试纸不配套 取血部位残留酒精 血糖仪或监测窗不清洁 电池不足 环境温度、湿度 ? 特殊 ? ? ? 正确使用胰岛素 ? 胰岛素的保存:密闭置于 2 ~8oC冰箱内可保存约 3 个月, 室温下存放最长期限是 1 个月 现配现用:在室温 10 ℃情况下 , 在 0.9% 氯化钠液体中其稳 定性可维持 6 h , 而在 5% 葡萄糖液体中只能维持 2h ,否则 , 达不到治疗效果 胰岛素的配置量及浓度、剂量准
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