不停跳心脏手术的麻醉.pptxVIP

广西医科大学第一附属医院 不停跳心脏手术的麻醉 概述 ●传统的心脏手术是在体外循环（CPB）下心脏停止跳动完成(心内直视手术)，随着学科的发展，其技术水平和治疗效果不断提高，但仍存在心肌受到缺血、缺氧和再灌注损伤，直接影响到手术的成功率。 ●不停跳心脏手术可极大地减轻心肌缺血、缺氧和再灌注损伤，提高心肌保护作用，提高治愈率。 ●不停跳心脏手术与停跳心脏手术的麻醉相比，有很大的挑战性，其既要平稳的麻醉、稳定的循环，又要维持心脏跳动，避免心律紊乱，同时要减少干扰手术操作的因素。 ●常见的不停跳心脏手术分为三类 　★右心系统手术　房缺、室缺等 　★左心系统手术　瓣膜置换术等 　★冠脉搭桥手术 ●右心系统手术相对简单，麻醉要求不高，难度相对低些。 不停跳心脏瓣膜置换术的麻醉 ●在国内于1992年对“不停跳心脏瓣膜置换术”被提出并进行实施。 ●手术优点 ★不需阻断主动脉停跳心脏，或阻断后仍保持心脏跳动，避免心肌缺血缺氧及再灌注损伤，更好地保护心功能，有利于病人康复。 ★对于大心脏(心胸比例＞0﹒75)、心功能差的手术，避免由于心脏停跳而复跳困难的危险性。 ★缩短体外循环时间。 ★避免血温过低引起低温对机体的影响。 ●麻醉要点 　★加强重症病人的麻醉诱导 　　♠原因 手术适应症放宽，许多禁忌（心脏极大、心功能很差）都可进行手术。 　　 心脏二狭二闭 心脏主狭主闭 　♠充分准备心血管活性药物 　♠要先建立动脉穿刺直接测压后再行麻醉诱导 　♠麻醉药的选择　对心血管影响轻微的药（咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、顺阿曲库胺） 　♠麻醉诱导药要缓慢注入，甚至麻醉药与血管活性药交替应用才能完成麻醉诱导。 ★方法 　♠浅低温（鼻温31～34℃） 　♠深麻醉(适当) 　♠药物调控(艾络、阿托品等) 　♠出现室颤及时除颤(维持心跳) 　♠多次适度膨肺排气 缝合房间隔、右房 ♠逆行灌注压的管理 ♦逆灌定义 ♦意义 *用于主动脉瓣膜置换术 *置换主动脉瓣膜时，要保持冠脉持续血流灌注，维持心跳，冠脉顺行血流灌注已不可能，而经右心冠状窦口逆行连续供血维持心跳，能较好地保护心肌。 ♦维持压力 50～60mmHg(流量一般可达250ml/min) ♦注意观察左右冠状动脉口血流情况 ●体外循环要点 　★预温 　　♠预充液　转机前将预充液温度维持在35℃±，使开始转流时减少心脏与预充液温差。 　　♠变温毯保温 　　♠避免室颤因素 ★平衡引流 　♠转机前补充容量（经主动脉灌注50～150ml） 　♠先单根腔静脉引流转机 　♠当体外循环进出平衡后再双根腔静脉引流。 　♠预防血容量突变而致心停跳 　★调节性降温　缓慢、调整（注意心脏对温度敏感性的差异，有时降温过程需间断停顿，尤其重症病人，易室颤，鼻咽温31～34℃、心率45～60次/分) 　★高流量　因浅低温、深麻醉血管以扩张为多，需超高流量才能维持血压（PI达3.4L/m2/min） ★ 逆灌控制 　♠方法 　　♦机器泵灌 　　♦主动脉管分流，调节器调整 　　♦流量 0.25～0.5L/min（根据体重） 　　♦压力50～60mmHg 　★注意补钾 因血液稀释后，又没有心肌停跳液钾的补充，故钾、钙等电解质易下降。 调节性降温 增加麻醉深度 浅低温 改善微循环 超量转流 合理逆行灌注 新方法 麻醉及体外循环管理与传统方法的区别 ●疗效对比 治疗前 治疗后心脏二尖瓣置换术心胸比率变化 治疗前 治疗后心脏主动脉瓣置换术心胸比率变化 OPCAB麻醉 ●概述 　★OPCAB　非体外循环冠状动脉搭桥术 　★1996年国内开展OPCAB 　★OPCAB优点 　　♠避免CPB并发症（降温、血液稀释、抗凝、血球机械性损伤） 　　♠减少电解质紊乱及脏器水肿、功能障碍等 　♠减少或不输血 　♠减少心肌缺血、避免再灌注损伤 　♠减小手术创伤 　♠缩短手术时间 ★OPCAB局限性（难度加大） 　♠手术技术要求高 　♠麻醉风险大 ●麻醉要点 　★入室及诱导 　　♠入室后常规监测（同时尽量安抚病人） 、面罩给氧(增加血液内氧储备)、桡动脉穿刺测压 　　♠诱导 　　　♦选择影响心血管轻的药 (咪唑安定0.03～0.05mg·kg-1或依托咪酯0.1～0.3mg·kg-1,入睡后给肌松药，然后在血流动力学监测下缓注芬太尼10～15ug·kg-1) ♦减轻应激反应 　*喷喉 2min后插管 　*艾络（1～2mg/kg）2min后插管 *透导后再穿刺深部静脉 ♦力求血流动力学平稳 *必要时辅以升压药（主要是α受体激动剂） *注意容量补充 ★麻醉管理 　♠麻醉深度适中 　♠调节相对慢的心率 　　♦调节好