不明原因消化道出血诊断思路.pptx

不明原因消化道出血的诊断思路 ;不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding, OGIB)是指经过食管-胃-十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查(如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查)，无明确病因的持续或反复胃肠道出血 根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血和不明原因隐性出血(大便潜血持续阳性，伴有或不伴有缺铁性贫血，无失血明显症状);传统的定义根据消化道出血位于Treitz韧带的近侧或者远侧端分为上、下消化道出血 将消化道出血（以及不明原因的消化道出血）重新分为三类（上、中、下消化道出血）;Vater壶腹以上，即胃镜可及范围之内的出血，被定义为上消化道出血 从Vater壶腹到回肠末端的小肠出血，被定义为中消化道出血，最适于胶囊内镜和双气囊小肠镜检查 结肠出血被定义为下消化道出血，可通过结肠镜检查进行评价;2000年美国胃肠病学会提出： 对于活动性出血的病人胃镜、结肠镜检查均为阴性者应该序贯进行核素扫描和血管造影 核素扫描在活动性出血检查时敏感性高，超过90%，优于血管造影;99mTc(胶硫/RBC)同位素扫描;Brunnler回顾性分析92例OGIB患者由于内镜不成功而做核素扫描，73%(67/92)患者显示阳性结果，其中出血来自于胃为4.5%、小肠为37%、右半结肠为25%、左半结肠为4.5%。27%显示阴性结果，只有4%假阳性;13例用肝素激发出血试验进行核素扫描，6例明确出血部位，3例显示阳性结果但不能定位，4例阴性结果;核素扫描阳性预测值高达84%，然而假定位率为59%，此外用其它方法证实部位，而核素扫描阳性准确率41%;核素扫描 N=92;AGA.Gastroenterology 2000, 118: 201;动脉活动性出血在每分钟0.5ml以上才能显示造影剂自血管溢出;Lewis BS. Gastroenterol Clin Nor Am 2000;29:67;血管造影 N=33(35.9%);OGIB患者血管造影诊断大约40%，一旦发现病变可以立即进行栓塞治疗，止血率达70%~90%;18例OGIB患者做螺旋CT血管造影及一般血管造影，出血发现72%(13/18在螺旋CT，优于一般血管造影);核素扫描优于血管造影，对老年患者更为合适，由于血管造影为创伤性检查，很少用于一线评价，常用于核素扫描阳性或内镜止血治疗失败者;OGIB病人的评价取决于出血程度和病人年龄 隐性胃肠道失血但无贫血的病人除结肠镜和上消化道内镜检查外，无需更进一步检查;隐性胃肠道失血伴有缺铁性贫血，胃镜和结肠镜检查阴性的病人，需要全面评价，包括胶囊内镜检查等，以发现小肠出血性病变;隐性出血 缺铁性贫血和/或大便潜血阳性;行小肠检查前，再次行胃镜或结肠镜检查有助于审视和减少首次检查的漏诊率 相关研究结果显示，在小肠镜检查结果中，病变位于上消化道者占28%~75%，首次结肠镜检查的漏诊率为3%~6%;Fireman等研究，293例OGIB患者行胶囊内镜检查前累计人均已接受了5.59项其他相关检查，包括胃镜、结肠镜、消化道钡剂检查等，但非小肠部位病变的漏诊率仍有8％;为减少漏诊，用先端安装透明帽可避免前视镜的盲区，如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指肠球后;年龄＞40岁不明原因的消化道出血的最常见原因是血管扩张，占所有原因80％左右；其次NSAID，如Aspirin服用4个月内发生上消化道出血45%，总发生率1.5%/年，尤其有消化性溃疡病史者;对年龄＜40岁病人出血病因检查更为积极，很可能出血来自于小肠肿瘤，如淋巴瘤、腺癌，其次憩室, Dieulafoy病变、家族息肉病综合症、克罗恩病等;小肠隐性出血检查手段;小肠钡灌(Enteroclysis);胶囊内镜似乎对有活动性出血史患者最为有用 100例多中心OGIB研究胶囊内镜诊断率38%~93%，胶囊内镜在显性出血中诊断率为92.3%，隐性出血为44.2%，既往有活动性出血史为12.9%;Yamamoto等对123例疑有小肠疾病者行双气囊推进式小肠镜检查共178次，小肠出血的诊断率为76%;协和医院报告77例OGIB确诊率58.4%(45/77).各种检查方法确诊率;小肠出血常见病因与确诊方法;不同出血原因的确诊时间和出血方式;小肠血管畸形;小肠多发息肉;小肠NSAID溃疡;小肠克罗恩病;空肠间质瘤;低分化腺癌;小肠淋巴瘤;小肠血管畸形;Lin报告10例OGIB先做胶囊内镜后做双气囊小肠镜，胶囊内镜诊断率为90%，双气囊小肠镜为80%;;20例OGIB患者做胶囊内镜及推进式小肠镜检查，结果发现出血部位55%患者在胶囊内镜组，30%在推进式小肠镜，许多研究支持胶囊内镜在诊断OGIB中的作用，明确诊断约在55%-70%;在活动性出血病人中，胶囊内镜检查能