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附件 1
儿童入园（所）健康检查表
姓名 性别 年龄 出生日期 年月日
既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4. 哮喘 5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤
左 左 左 牙齿数
体 口
眼 视力 耳
格 腔
右 右 右 龋齿数
检
查
头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部
心肺
肝脾 外生殖器 其他
辅
助 血红蛋白 (Hb) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT)
检
其他
查
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
?附件 2
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???????????儿童转园 (所)健康证明
（留 存 单 ）
儿童姓名 性别 出生日期 年月日
离园日期 转入新园名称
既往病史 目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
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儿 童 转 园 ( 所 ) 健 康 证 明
儿童姓名 性别 出生日期 年月日
离园日期 转入新园名称
既往病史 目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。 ?
附件 3
托幼机构工作人员健康检查表
姓名 性别 年龄 婚否 编号
照
单位 岗位 民族
片
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
既往史 5.精神病 6.其他受检者确认签字：
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身份
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