2016医院核心制度执行情况督导检查记录.docx

职能部门监管及持续改进记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 首诊医师负责制 督 查 反 馈 存在 问题 .由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。 .门诊病人多时，首诊医师无法对每一位患者负责到底。 .如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。少数患者3次 以上就诊，治疗效果不明显或诊断不明确，未及时申请会诊。 .少数首诊医师在接诊中未视患者病情轻重缓急，先做急诊处理 再做其它检查，片面强调先做化验及特殊检查，等待结果出来后再 进行处理。 .中医专业执业医师的西医专业知识和临床经验的不足，少数人 看不懂检查检验报告，不能给患者提供合理病情解释，不能满足 患者的需要，业务素质及心理素质急需提高。 整改 意见 .再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的 情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完 成诊疗服务的患者，优先诊疗。 .对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转 诊。 .对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不 及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个 人绩效考核挂钩。 .进一步加强医德医风教育，树立良好的职业道德形象，不断提高  医护质量。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月日 整改落实及追 踪效果评价 实行首诊负责制J后，方便了病人就医，增强了医、护人员的责任 心,最大限度地避免了医疗责任事故,提高了医、护人员一专多能 的综合能力及职业道德水平,树立了良好的社会公众形象，使我 院的社会效益、经济效益得到稳步的增长。 追踪日期：年月日 追踪人： 科室签收： 年月日 医务科： 年 月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 三级医师查房制度 督 查 反 馈 存在 问题 .对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。 对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析， 反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。 .上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或 反应不出三级医师查房。 .认识不足、记录失真，一些科室对三级医师查房的重要性认识 不足，查房只停留于形式，缺乏纪律性和严肃性，查房记录内容 浅薄，对上级医师查房内容记录不准确，意思表达不完整。从整 体上看，住院医师记录内容雷同，病程记录似流水账，缺乏对病 人的病情分析，致使一些查房记录出现失真，特别是对辅助检查 的阳性改变，大多没有记录。采集病史、体格检查不认真、不规 范，经常遗漏重要的病史和体征。个别有记录但没有对结果的分 析。还有个别医师没有医嘱就做处置。低年资住院医师存在知识 面窄，基本技能操作水平低现象，不能深入了解病情等等。 .缺少思想、趋于平淡，主治医师查房内容没有个性、缺少思想、 质量不高、趋于平淡；从查房内容看，上级医师把关不严，对疾 病的诊断治疗不细心，几乎对下级医师没有多少指导意义，起不 到言传身教、启发思想的作用。 .内容苍白、知识不宽：少数科主任（高职人员）查房记录中内  容比较单调、乏味，知识面不够宽。缺乏权威性，流于形式，对 下级医师的指导显得苍白无力、就事论事。既无对所查疾病的鉴 别诊断，又无当前国内外对该病的最新疗法和检查诊断等等。最 常见的是“某某某主任看病人”或“某某某主任同意目前诊断及 治疗”，查房质量不高。 原因 分析 .力度不够、缺少手段：医院职能部门对三级医师查房工作认识 缺乏高度，导致个别医师的轻视。对这项工作抓的力度不够，没 有把三级医师查房质量、病历书写质量纳入医院综合管理目标及 时与经济效益挂钩。 .精力外移、影响质量：少数科主任“外事”活动较多，上班时 心思不定，不能拿出有效时间查阅资料、分析病情，导致每次查 房草草了事。上级医师查房时，不知道自己该说什么，下级医师 不知道自己该记什么的情况，严重影响查房质量，降低查房水平。 .职责不明、研究不深：有的对“以病人为中心”的内涵理解不 够，“以人为本”的意识不强。对自己所管辖的病人研究不透， 忽略了自己的角色和承担的义务，没有做到各司其职、各尽其能。 整改 意见 .提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量 必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任， 严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、 层层把关。 .规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查 房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护 士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要 带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规 范化查房使得各级医师