2020急性阑尾炎诊治策略(全文).docVIP

2020急性阑尾炎诊治策略（全文） 摘要 急性阑尾炎是最常见的外科急症之一，阑尾切除术是最常实施的外科手术 之一。通过诊断性影像技术，如超声、CT和MRI,并结合临床表现与实 验室指标,可以做出准确的诊断并评估其病理学类型，以避免延误诊治； 并且据此分层或辨别出复杂性急性阑尾炎，以决策手术治疗还是保守治 疗。阑尾脓肿、孕期阑尾炎和复发性阑尾炎等须根据病人特殊情况予以诊 治。急性阑尾炎诊治目的在于提供符合以病人为中心的治疗决策，以减轻 病人的痛苦、节省医疗资源以及减少并发症。 急性阑尾炎（AA ）是最常见的外科急症之一，阑尾切除术是最常实施的外 科手术之一。据文献报告,发达国家每年发病（90~100 ） /10万人[1 ]; 英国和美国的年阑尾切除术手术量分别约为5万例和30万例[2];据此 数据推算，中国AA每天发病约3000例，由其产生的医疗费用是巨大的。 虽然误诊和并发症发生概率很小，但由其产生的费用总量也十分惊人。本 文将结合我国国情和笔者中心经验，着重介绍国际上AA （成人为主）诊 断和治疗的主流理念和进展。 AA的预后 1886年Fitz首次报告466例穿孔性阑尾炎并使用了阑尾炎这一术语。 阑尾切除术避免了一些AA （主要是穿孔性）病人的死亡；但在20世纪青 霉素被发明及工业化生产前，AA的病死率居高不下。瑞典全国10年的阑 尾切除术数据显示,其病死率为0.244%，研究还发现，70岁以上老人手 术后病死率明显升高，心血管疾病是首要死因，另外穿孔性阑尾炎病死率 也明显高于非穿孔性阑尾炎［3 ］。芬兰赫尔辛基大学中心医院20年近万 例阑尾手术病例显示，其病死率为0.27%，其中非穿孔性阑尾炎为0.12% , 穿孔性为1.18% ;非穿孔性阑尾炎多死于心肌梗死,穿孔性多死于手术后 感染性并发症［4 ］。因此，AA诊治策略重点在于避免不必要的手术与避 免延误诊断和治疗造成不良后果。 AA的病理学诊断 病理学检查是所有可获得组织标本疾病诊断的全标准，AA也不例外。研 究显示外科医生术中肉眼对阑尾病理学类型判断的准确度约为80%［ 5 L 西方文献报告AA的误诊率总体偏高；美国华盛顿州1987—1998年6万 余例阑尾切除术病例误诊率为15.5% ,并且老年和育龄妇女误诊率更高 ［6］。在西方，肉眼无形态改变的阑尾定义为正常阑尾，即使镜下阑尾 腔内、黏膜或黏膜下见到中性粒细胞和（或）溃疡表现［1］,切除之后 即为阴性阑尾切除术（negative叩pendectomy , NA ）。而这种情况， 中国医生往往诊断为急性单纯性阑尾炎，如果阑尾切除术后病人腹痛缓 解，或许就是AA ,当然也可能是其他炎症因应用抗生素缓解；如果不缓 解，则是其他已知或未知疾病误诊。 与中国教科书不同，根据大体和镜下表现,西方将AA分为以下 病理学类型：急性腔内炎症、急性黏膜炎症（卡他性炎症）、急性黏膜和 黏膜下炎症(这3种类型系所谓的正常〃阑尾)、化脓性阑尾炎(蜂窝织 炎性阑尾炎)、坏疽性和穿孔性阑尾炎、阑尾周围炎、阑尾壁嗜酸细胞増 多［7 ］。其中阑尾周围炎也称作阑尾浆膜炎，不是真正的AA ,通常是盆 腹腔炎症(妇科炎症多见)导致的阑尾表面的炎症反应，炎症可浸润至固 有肌层但不会累及黏膜。嗜酸细胞性阑尾炎可能属于I型过敏反应，通常 表现为亚急性阑尾炎，需要与嗜酸细胞性肠炎和寄生虫感染鉴别［7 ］。 复杂性急性阑尾炎 临床上，AA可分为单纯性急性阑尾炎(与中文教科书含义不同)和复杂 性急性阑尾炎(complicated acute appendicitis z CAA )以指导阑尾炎 的分层处理［1 ］o单纯性阑尾炎又称作非CAA ,指非穿孔性阑尾炎，化 脓性或蜂窝织炎性阑尾炎即属于非CAA。CAA则包括坏疽和穿孔性阑尾 炎以及脓肿(阑尾周围或盆腹腔)；英文字面上也可理解为单纯性阑尾炎 的并发症(complication )。临床上，有时也将阑尾粪石阻塞归于CAA ［8 ］,以避免不必要的保守治疗。 AA的临床表现、诊断与鉴别诊断 AA典型的临床表现包括:(1 )转移性右下腹痛，可伴厌食、恶心、呕吐 和发热等。(2 )右下腹压痛，轻症压痛点可能局限在McBurney点，感 染严重者可出现腹膜刺激征。(3 )白细胞(WBC) 10x109/L。而临床 上，具有典型临床表现的AA不足50% ［ 2 ］。仅凭临床表现诊断AA的 准确度不足80%。而腰大肌征、闭孔肌征、Rovsing征等体征，已沦为教 学性质的体征，临床意义有限。 1986年Alvarado回顾性分析305例疑似AA的病例，得出满 分10分的诊断标准，阑尾炎的可能性与分值成正比，7分阑尾炎的可能 性比较大。Alvarado评分系统适合急诊室和初级医疗保健单位的分诊和 缺乏经验的医生使用。 鉴于