新生儿休克诊断与治疗新进展.ppt

案例3 侧脑室出血 出生日期：2014年2月24日7:05分 分娩方式：经阴道分娩 出生情况：Apgar评分9-10-10分，羊水II度，胎膜早破4小时，脐带绕颈1周。 出生体重：3.65kg 胎龄：38+1周 入院时间：23小时 患儿生后23小时在爱婴区出现颜面发绀，收入我科。查体发现患儿四肢抖动及惊跳频繁、四肢肌张力稍高。急查头颅B超提示大脑实质回声增强 ，双侧脉络丛增厚，右侧脑室体部边界欠清，脑室出血待排。 25日上午急查头颅CT如下：蛛网膜下腔出血，双侧侧脑室积血。 28日（生后4天）患儿头围明显曾大。 复查头颅CT：出现脑积水侧脑室增宽，第三脑室扩大。 于28日下午行右侧侧脑室钻孔外引流术 3月8日（生后12天）复查头颅MRI如下：右侧侧脑室钻孔引流术后复查：右侧侧脑室引流管置留状态，双侧侧脑室后角及大脑后纵裂池积血，与2014.2.28CT比较，蛛网膜下腔出血较前吸收。 低血容量性休克 产时失血，可见于：①胎盘破裂，②前置胎盘，③双胎之间输血，④胎-母输血，⑤脐带撕裂，⑥肝脾破裂 新生儿期失血，可见于：①颅内出血，②帽状筋膜下出血，③胃肠道出血，④肺出血，⑤医源性，反复采血量过多 细胞外液丢失，如腹泻呕吐引起脱水，坏死性小肠炎和腹膜炎大量液体潴留于肠腔或腹腔内，在光疗下不显性失水过多和利尿剂应用过多等 新生儿休克的管理步骤 100%的氧气,提供积极的呼气压力　 　 开通静脉通道及和留取血液标本 20ml/kg的液体扩容 应用抗生素、纠正低血糖 再评估-----------仍休克？ 再增加20ml/kg液体扩容 再评估-----------仍休克？ 多巴胺10 mcg/kg/min或肾上腺素0.3 mcg/kg/min 气管插管辅助通气 开始应用前列腺素 10 ng /kg/min 继续液体复苏 辅助检查 血清电解质测定 重症休克病人存在不同程度水、电解质和酸碱平衡紊乱 休克时由于组织缺氧，细胞膜钠泵功能障碍和/或通透性增加，致使Na+进入细胞内，K+逸出，引起低钠血症 在应用大量碱性药纠正酸中毒后，可使血清钾急聚下降，产生低钾危象 在扩容和液体疗法时，在出现急性肾功衰竭时，都需要测定血电解质，并据此指导治疗 辅助检查 休克病人应做全血常规，观察有无白细胞核左移，血小板减少、血红蛋白和红细胞压积增加 尿少患儿要检查肾功、尿和平血浆渗透压，有惊厥者要测血糖、血钙 疑为败血性休克应做粒杆比、CRP、PCT、血培养和病灶分泌物培养 血乳酸测定 唯一组织灌注和氧供不足的早期敏感生化指标 ,也是作为死亡预兆的指标 乳酸增高反映全身组织缺氧存在 ,也是患者 MODS 而致死的关键 乳酸持续产生 ,是导致休克难以纠正的重要原因 血乳酸水平的高低和持续时间直接反映患儿休克的严重程度和预后 新生儿循环功能不全评分表 评分 肢温1 肤色 微循环2 股动脉搏动 血压(kPa) 0 正常 正常 正常 正常 8.0 1 较凉 苍白 较慢 弱 6.0~8.0 2 甚凉 花纹 甚慢 触不到 6.0 注：3分为轻度休克，4~7分为中度休克，8~10分为重度休克 1.肢端凉至膝肘以下或肛指温差6~8℃为较凉，至膝肘或温差≥9℃以上为甚凉 2.指压前臂内侧皮肤，放手后3秒转红为正常，3~4秒为较慢，4秒为甚慢 Fig. 1. 新生儿血液动力学逐步支持指南。 (1) 第一小时目标—恢复并维持心率正常范围， 毛细血管充盈时间 ≤2 秒， 维持正常血压； (2) ICU监护目标—恢复正常灌注压(平均动脉压-中心静脉压，MAP-CVP), 导管前后氧饱和度之差5%， 上腔静脉氧饱和度ScvO2 70%,，上腔静脉血流量SVC 40 mL/kg/min 或心脏指数CI 3.3 L/min/m2 。 VLBW：极低出生体重儿；ECMO：体外膜肺 ——A synopsis of 2007 ACCM clinical practice parameters for hemodynamic support of term newborn and infant septic shock. Early human development 2014, 90 Suppl 1:S45-47. 新生儿休克血流动力学支持治疗的管理步骤： 发现低灌注表现，发绀，RDS 根据NRP指南保持呼吸道通畅，建立血管通道 0 min 5 min 静脉推注10