copd急性加重患者的机械通气.ppt

* 35%～67%的COPD患者存在撤机困难 ，撤机困难的主要原因是呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡,表现为撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、PEEPi和气道阻力增加 * 4、操作技术 主动配合 扯除面罩的方法 如何咳痰、饮食 舒适密闭 选择合适的面罩 固定、低气道压力4CMH20状态下连接 个性化治疗 PSV、CPAP、PAV 保证触发灵敏性、满意的通气水平 综合临床监测 专科监测 临床表现、实验室检查 患者 教育 呼吸机 与患者的连接 模式 参数 监测与撤机 * NPPV治疗AECOPD时的监测内容 扯除面罩的方法 一般生命体征 状态、神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、 辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、 鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、 恐惧(幽闭症)、气压伤等 监测内容 项目 * 5、主要常见不良反应及防治方法 胃肠 胀气 吸入气压＜25CmH2O，放置胃管引流，间断上机。 皮肤损伤 选择合适的面罩，调整固定带的张力，间歇松开面罩。 排痰 障碍 保证足够液体量，主动加温湿化，间歇让患者主动咳嗽，胸部物理治疗。 * 6、NPPV的结局 好转：在应用NPPV1-2小时后患者的血气分析结果、呼吸状态、心率以及精神状态均有改善 ，考虑撤机。 失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。 * NPPV-IPPV的时机 血气分析 WHEN? * 三、IPPV 1、适应症 危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg) PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20） 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等 或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分） 血流动力学不稳定 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者 * 2、人工气道的建立 操作简单、便于痰液引流，鼻窦炎发生机率低。 耐受好、保留饮食功能，但操作要求高、鼻窦炎发生率高。 用于长期机械通气患者，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者 经鼻气管插管 经口气管插管 气管切开 * 3、通气模式的选择与参数调节 模式：SIMV+PSV、A/C、PAV、ASV 参数：原则促进呼气，降低吸气触发功耗 项目 设定值范围 VT 6-8ml/Kg f 10-15bpm flow 40-60L/min I:E ≤1:2 PEEP PEEP e ≤ 0.8*PEEP i FiO2 0.5 * 呼吸机波形 触发：做功的大小，调节触发灵敏度。 流速触发：1-3L/min（通常选用） 压力触发：eg.病人的PEEPi是8cmH2O,设定的PEEP为5cmH20,触发灵敏度设置为-1cmH2O,那么病人吸气努力要做多少cmH2O的功？ * 呼气时间设定 * 4、监测 呼吸力学的监测 1）气道压：严密监测和限制气道峰压（＜35-40cmH2O） 平台压（＜30cmH2O） 2）PEEP i ：为0 3）气道阻力（Raw）：判断患者对治疗的反应 ，如用于对支气管 扩张剂疗效的判断 气体交换的监测 血气分析、呼出气CO2监测 * 5、常见并发症 气压伤：肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸 VAP： COPD是发生VAP的一项独立危险因素 VAP预防措施主要包括： 经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流，人工鼻（HME）， 有创-无创序贯通气辅助撤机 * 6、IPPV的撤离 考虑撤机的条件： ①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制 ②神志清楚 ③自主呼吸恢复 ④通气及氧合功能良好