脑梗死静脉溶栓后如何管理.ppt

* 1、合并用药： 治疗后24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。 阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。 二、病情的观察、评估及用药注意事项 （二）用药注意事项： * 2、不可合并使用的药物： 普通肝素等其他抗凝剂 其他溶栓制剂 蛇毒等降纤制剂 二、病情的观察、评估及用药注意事项 （二）用药注意事项： * 三、后续其他治疗及溶栓并发症的处理 治疗原则 一般治疗：控制血压、血糖、体温等对症支持治疗 预防其他脑血管病常见合并症。 抗凝 抗栓 改善脑循环、促进神经功能等 溶栓并发症的预防及处理 脑保护 心理治疗 早期康复治疗 * （一）溶栓并发症的预防和处理措施 1、颅内出血 2、血管再闭塞 3、缺血再灌注损伤 * 1、特点 （1）发生率约为6.4%-19.8%； （2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%； （3）多发生在梗死的中心区； （4）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h内； （5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。 （一）溶栓后的并发症及预防和处理措施 颅内出血 * （1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。 （2）给药时间：严格在时间窗内应用rt-PA的出血发生率低于10%。 （3）溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。rt-PA引起颅内出血似乎高于尿激酶。目前认为，当t-PA剂量小于0.95mg/kg时并发严重脑实质性脑出血的危险性较低。 （4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h内应用肝素和阿司匹林。 （5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。 2、颅内出血的危险因素 （一）溶栓后的并发症及预防和处理措施 * （6）脑梗死的严重程度：许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关性出血中的重要性。在NINDS实验中NIHSS评分20分的患者其出血的概率是NIHSS评分≤5分患者的11倍.故有学者认为NIHSS评分25分应作为溶栓的禁忌症。 （7）脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞,由于引起的缺血程度重,Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡，故不应作为溶栓治疗的适应症。 （8）血压：起病24h内严格的血压控制（BP185/110mmHg）是预防溶栓后出血的重要条件。 （9）血糖：有研究示血糖11.11mmol/l的患者使用rt-PA后其颅内出血率为25%，故有学者提出治疗前血糖22.22mmol/l也应作为溶栓的禁忌症。 （10）既往房颤史和其他心脏病史：是增加溶栓后颅内出血的独立危险因素。 （11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关；APTT过分延长可能增加出血的危险，因此对合并抗凝治疗的患者应密切观察APTT，使其不超过对照组的1.5倍。 （一）溶栓后的并发症及预防和处理措施 * 3、颅内出血的可能机制 （1）继发性纤溶亢进和凝血障碍。 （2）缺血早期血管壁已经受损，恢复血供后，由于通透性增高而使血液渗出。 （3）梗死后期血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。 （一）溶栓后的并发症及预防和处理措施 * （1）继发脑出血：立即停止使用rt-PA。 （2）即刻复查CT。 （3）复查血常规、血小板及凝血。 （4）可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻