门脉高压的病理生理及其麻醉处理.ppt

麻醉选择 硬膜外麻醉 全身麻醉 全身麻醉联合硬膜外麻醉 * 麻醉选择 硬膜外麻醉： 凝血功能正常或已得到纠正和全身情况尚好的门脉高压症病人，可以选择硬膜外麻醉进行脾切除。 * 麻醉选择 全身麻醉联合硬膜外麻醉： 采用硬膜外加气管内全麻——取其具有麻醉单一用药量小．副反应少，并可减轻气管插管及手术中刺激的应激反应，机械通气可充分供氧，因肌松剂用量小．恢复呼吸及拔管提早，苏醒快，以及有利于术后镇痛等优点。 （前提是凝血功能正常） * 麻醉选择 全身麻醉 巨脾切除术、脾破裂修补术及多数分流手术采用气管内插管全身麻醉为宜。凝血功能障碍者要防止反复强行插管造成咽喉出血、血肿。 * 术中注意事项 手术对肝、肾功能的影响往往比麻醉更为显著。主要因为手术对肝血流或腹腔脏器血管阻力的影响。 现知目前常用的麻醉药一般都不致引起肝脏器质性损害或长期肝功能影响。 * 不论吸入麻醉还是局部麻醉，在无手术 刺激的情况下 ，肝血流量减少 20~30％，其 原因被认为是肝灌注压降低所致。腰麻和硬膜外麻醉 时，肝血流量随血压降低呈比例地减少。其次 ，手术操作引起内脏血管阻力增加，肝血流量减少。上腹部手术使肝血流量减少比下腹手术为甚 。 * 常用肌松药的排泄代谢 经肾排泄% 经肝排泄% 代谢 琥珀胆碱 1—2% —— 胆碱酯酶代谢90% 阿曲库铵 10—40% —— Hoffman和胆碱酯酶代谢60—90% 顺阿曲库铵 10—15% —— Hoffman代谢80% 罗库溴铵 30% 70% 经肝代谢10% 维库溴铵 20—30% 70—80% 经肝代谢40% 琥珀胆碱因肝硬变血浆假性胆碱酯酶活性减弱而水解延迟，作用增强。 * 应注意在血液中胆红素浓度明显升高的情况下，可使迷走神经张力增强，易出现胆心反射，严重可导致心脏停搏。 黄疸病人术后更易出现急性肾功能衰竭。重症门脉高压病人常伴发肾功能障碍，导致氮质血症或少尿。 * 凡有肝实质病变、黄疸的患者，术中、术后都有可能发生凝血机制障碍： 1）. 凝血因子缺乏：首先受影响的是维生素K依赖性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，病变严重时凝血因子Ⅰ、Ⅴ也减少 2）. 纤溶酶原合成下降，易于发生DIC 3）. 抗纤溶酶和抗纤溶酶原活化素的合成减少，可引起原发性纤溶 * 肝功能低下时，药物的降解和消除速率减慢，药物时效延长。血浆白蛋白水平下降，药物游离部分增多，药效增加。应适当减少麻醉用药。 肝脏对低血压和缺氧的耐受性极差，麻醉期间应充分给氧和防治低血压。常温下肝门阻断时间不超过20分钟。 术中如有大量失血，最好及时补充新鲜全血，避免使用大量库存血。 * 术中应维持畅通的上肢静脉通路。 对巨脾者，合适者可回收脾血。 乳酸林格液有预防急性肾小管坏死的作用，但不可过量。5％～10％葡萄糖注射液有发生水中毒的危险，不宜用 。 在血容量充足者但尿量少，可适当使用利尿剂（慎用）；如同时血压偏低．可选用多巴胺（多巴胺具有抗醛固酮、增加肾血流和利尿的作用 ）。尿量维持在 50ml／h。 脾亢患者长期服用糖皮质激素，术中出现不明原因低血压或休克，应怀疑急性肾上腺皮质功能不全，抗休克同时给予糖皮质激素。 * 总结 术前肝功能评估 气管插管动作轻柔 用药间隔延长 血压不要过低，收缩压不低于10.67kpa，保证肝不丧失自动调节的能力，不加重肝损害 选用对肝影响较小的药物 维持循环稳定，防失血、缺氧 * *