二甲评审标准.docVIP

标准 评审细贝IJ 项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 质组 疗理 分 医管 6 ￡里织 1-1院长是医疗质量管理第 一责任人，建立健全院、科 二级质量管理组织；各级管 理组织职能明确，协作机制 健全 6分 1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、 病案（口J与医疗质量合并）、药审、设备、输血、医 院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构 合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。 2分 查阅文件、记录及冇 关资料 院长未领导质量管理工作或无 管理组织不得分，质量管理组 织缺一个扌II 0.5分;人员结构不 合理扌110.5分;冇一个管理组织 不按时活动扌II 0.5分 1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使 指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有 针对性的改进措施；实行责任追究制。 2分 访谈、查职能部门冇 关记录和资料 监督、检查不到位或追究制度 不落实各扌1【1分；发现问题无 整改措施不得分 1-1-3科室冇质量管理小组，每月定期活动；科主任 全面负责本科室医疗质量管理工作。 2分 抽查3?5个科室。查活 动记录，了解科主任 抓医疗质量管理的方 法、措施及落实情况 冇一个科室缺质量管理组织或 不按时活动各扌II 0.5分;科主任 抓医疗质量不到位，不落实， 发现医疗质量问题不及时处理 扣1分 2-1实施全方位全过程医疗 2-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持 3分 查阅资料，现场考核。 没有方案不得分，冇方案没冇  标准 评审细贝IJ 项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 2、质量管 理手段 37分 质量管理与持续改进 31分 续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、 反馈等措施，持续改进。 实施或未改进扌II 1.5分 2?1?2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核 心制度笃 18分 查教育计划、教材、 记录；抽查病历、实 地考核。抽查门诊科 室和病区，各考核2?3 人 无教育计划扣3分，无教材或 记录和I 2分;有一项制度执行 不到位、存在缺陷扌II 3分；发 现一人不在岗扌112.5分 2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。 10分 查看培训资料及卫生 行政部门考试（考核） 成绩、“三基”训练方 案、培训、考试资料, 按10%的比例抽考医 务人员（80分合格）； 抽查3个以上科室的 医务人员在岗情况 “三基”训练冇一人不达标扌II 2.5 分；  标准 评审细贝IJ 项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 2?2参加市、省级医疗质量控 制活动 6分 2-2-1医院各相关科室参加市或省级质控组织的医 疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理 等O 2分 查阅资料 缺 个扌II 0.5分 2-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及时、准 确，上报率100%。 1分 查阅资料 不符合要求不得分 2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及信 息反馈及时找原因，纠正偏差。 3分 查阅资料与现场考核 --个科室不符合要求扌|| 1分 3、主要专 业部门质 量管理及 持续改进 3?1病区、重症监护病房、手 术室质量管理及持续改进符 合要求。实行病种管理，提 高医疗质量与域本 3-1-1住院患者冇适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗 及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组 织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术 报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手 术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与 6分 手术科室和非手术科 室各选择5个单病种 病例，查阅运行和出 院病历及冇关资料。 重点检查与医疗质量 有一例不符合要求扌|[ 2分  标准 评审细贝IJ 项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 99分 46分 患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术 查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中 改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签 字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措 施科学，术后观察及吋、严密，早期发现并发症并 妥善处理。 和安全相关的内容 3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中 式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数》全院实 际开放床位总数的2%；设冇隔离病床；人员配置专 业化，固定医师床位比$50%,专业技术人员的业 务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病 房标准。 5分 现场考查、查阅死亡 登记本、检查病历、 考核ICU人员的专业 技能，抽考医、护各3 名 有一项不符合扣分1分 3-1-3手术室：手术室流程合理，冇不同级别的净化 手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求; 接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度; 5分 现场考查