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如何写个案护理报告 ——夏志春 主要内容 什么是个案护理报告？ 为什么要写？ 写什么？ 怎么写？ 什么是个案护理报告？ 属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。 是对单个或几个（1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。 为什么要写？ 可以探讨护理实践的个性特点，总结经验和问题，为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。 也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。 个案护理报告是其进行医学写作练笔的最好形式。 写什么？ 一篇完整的个案护理报告应包括： 摘要 前言 文献依据 个案资料 护理程序 结果 讨论（反思） 总结 参考文献 其它资料 摘要 摘要写什么 使读者于最短的时间内，得知原著的大意。 目的、方法、结果、结论[一般论文] 护理对象及其相关特征； 个案所能说明的问题或解决办法； 对今后研究或理论建设的启示[个案研究]。 有英文摘要可加分 例： 本文是描述一位阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）病人，因疾病造成的睡眠问题，使白天过度嗜睡，注意力不集中而严重影响日常生活质量，甚至因严重瞌睡以致交通意外频繁，故入院治疗。护理期间2009年4月23日至5月1日，运用整体性护理评估，透过直接护理、观察及会谈方式收集资料，确立个案有危险性损伤、急性疼痛、焦虑、失眠等健康问题。护理过程中笔者提供个别性措施，协助个案渡过急性期生理、心理上的危机，适时满足身体舒适与安全需求，并提供睡眠认知行为疗法及术后居家自我照顾技巧，提升其日常生活质量。期望此篇报告之护理经验，能提供临床护理人员日后照护相关病人之参考。 关键词 一般3~5个，应从医学主题词表（Medical Subject Headings, 简称MeSH）选用。 未被词表收录的新科技重要名词、术语，也可以作为关键词使用。 中、英文关键词应一一对应。 前言 重要概念、现状、意义 选取此例病人的原因（意义） 增加对疾病的认识 熟悉评估工具 护理模式或理论的应用 护理干预的特殊性 引起对护理结局的反思 文献依据 疾病知识 定义 流行病学 主要临床表现 主要治疗 护理干预或理论模式 定义 内容 应用情况 个案资料 一般资料 现病史 既往史 个人史 家族史（家系图） 诊断及治疗 一般资料 现病史 既往史 20 余岁曾患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈,咳嗽，咳痰20 年余，喘憋3 年，加重伴夜间不能平卧半月余。否认肝炎，高血压，糖尿病，冠心病等病史。否认外伤手术史，对青霉素，磺胺过敏。 个人史 诊断及治疗（例） 诊断： 未定型分裂症 脂肪肝 Ⅱ型糖尿病 治疗： 氯氮平 暗示治疗( 氯化钠 2.5ml im qn) 苯海索片 那格列奈分散片 MECT 心理治疗 护理程序 评估 诊断 计划 实施 评价 护理评估（例） 护理诊断（问题） 护理计划（实施、评价） 计划包括: 问题确定、建立目标、干预及评价。 问题：气体交换障碍: 与SARS 及COPD 病史有关 目标为: 维持足够氧合及通气。 干预措施: 定时评估呼吸功能, 包括呼吸速率、力量、胸部扩张及肺部听诊音。 确保呼吸机的设定与医嘱及其病情相符。…… 评价：患者的SpO2 维持在92%以上,并且没有气促及发绀等症状出现。 结果（前详，可省略） 汇总说明护理干预要点。 患者目前情况小结。 讨论（反思） 病例的特殊性 护理结局 护理模式 限制或不足之处 病例的特殊性 与类似疾病的某种情况比较 与同一类疾病比较 护理结局 经过护理后的实际状态（与护理前的比较）。 类似护理文献结果（两者比较）。 造成差异的解释。 护理模式 评价（优点、缺点） 限制或不足之处 认知行为治疗于失眠及落实体重控制计划，其疗效关键于出院后应长期采取改变睡眠干扰因素及改变饮食行为，并执行持续性计划性运动，而本文受限住院天数，对术后症状缓解与体重变化及CBT改善失眠之成效，未能进一步探讨是本文最大限制，故笔者特别照会睡眠中心之精神科医师以及饮食指导卫教师，与原医疗团队共同接续治疗计划，以期提供整体性及后续性之照护计划。 总结 回应学习目标 个人体会 致谢 参考文献格式 连续出版物 ［序号］ 主要责任者（列出前3名作者，再用“等”）．文献题名［J］．刊名，出版年份，卷号(期号)：起止页码． 专著 ［序号］ 主要责任者（列出前3名作者，再用“等”）．文献题名［Ｍ］．出版地：出版者，出版年：起止页码． 论文集 ［序号］ 主要责任者．文献题名[Ｃ]∥主编．论文集名．出版地：出版者，出版年：起止