高危儿管理表格.docx

Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998 高危儿管理表格 表1儿童营养性疾病管理登记表 编号 姓名 性别 出生日期 年龄 家庭住址 联系电话 评估 分度 开始管理日期 结案日期 转归（痊愈、好转、转院、失访 表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录 儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日 出生史：早产低体重多胎 6个月内喂养史：纯母乳部分母乳配方奶开始食物转换年龄：月 既往患病情况： 检查日期 年龄 体格检查 评估 存在问题 指导 检查者 身高（cm) 体重（cm) 结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访 表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录 儿童姓名：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日 母孕期贫血情况：孕周周Hbg/dl铁剂治疗：无有（药物：计量：疗程：周） 母乳喂养情况：纯母乳部分母乳配方奶儿童开始添加含铁食物年龄：月 儿童既往患病情况： 检查日期 年龄 Hb(g/L) 存在问题 治疗（药物、计量） 指导 检查者 结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访 表4维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录 儿童姓名：性别：出生年月：年月日开始管理日期：年月日 母孕期和哺乳期：未补充VitD日照不足下肢痉挛 儿童服用VitD:无有（开始服用VitD年龄：月天品名：计量：IU/d 儿童既往患病情况： 体征：方颅肋骨串珠肋软骨沟鸡胸手（足）镯X型腿O型腿 血液检查：血钙：血磷：血AKP：血25-(OH)D: X线检查： 检查日期 年龄 户外互动时间 (小时/日） 存在问题 VitD治疗 （品名、计量） 指导 检查者 结案日期：年月日转归：痊愈好转转院失访 高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表 地址：市区（县）街道（乡）居委会（村） 编号 登记日期 姓名 性别 出生日期 家长姓名 联系电话 高危因素或异常情况 追访结果 高危儿童专案管理记录编号: 儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日 转诊单位：高危因素：既往患病情况： 转归：正常转诊拒转诊失访死亡结案日期：年月日 检查日期 年龄 评估方法 评估结果 指导 处理 检查者