中医内科住院病历范文.pdf

______________________________________________________________________________________________________________ 住院病历 姓名：何×× 出生地：高县 性别：男 常住地址：庆符 年龄： 59 单位：无 民族：汉 入院时间： 2013 年 3 月 25 号 婚况：已 病史采集时间： 2013 年 3 月 25 号 职业：务农 病史陈述者： 患者 身份证号：未带 联系电话： 无 发病节气：清明前 可靠程度：基本可靠 主诉 ：半身不遂伴口舌歪斜 1+ 月 现病史 ：患者 1 月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱 无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为： 左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳， 于今日上午 9 时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡， 不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。 既往史 ：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。 婚育史 ：配偶 58 岁，体健，育有 1 子 1 女，均体健。 过敏史 ：无 家族史 ：否认家族遗传病史 体格检查 ： T 37 ℃ P 82 次/ 分 R 20 次/分 bp l20/80mmHg 整体状况： 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 望神 ：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、 疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳 孔等大等圆，直径 2.5mm ，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦 无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱 疹、出血、溃疡，腭垂居中。 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常