中医养生保健服务机构设置申请书.pdf

中医养生保健服务机构设置申请书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人 （主要负责人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 1 中医养生保健服务机构名称 开业日期 年 月 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它 （ ） ⑴中央属 ⑵省、 自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、 省辖市、地区 ( 盟) 隶属 属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县 ( 旗) 属 ⑹街道办事处属 关系 ⑺乡 ( 镇 ) 属 ⑻村属 ⑼其它 主管单位名称：焦作市中医管理局 服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 +境外人员 （ ） 中医养生保健服务机构地址： 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 法定代表 主要负 人 职务 职称 责人 职务 职称 最高学历 最高学历 手机号： 手机号： 建筑面积： 平方米 业务用房面积： 平方米 流 动 资 金 资金总计 万元 固定资金 万元 万元 服务项目： 1、咨询指导类：□ 2、按摩类；□ 3、熏洗类；□ 4、艾灸类；□ 5、贴敷类；□ 6、拔罐类；□ 7、刮痧类；□ 8、其他： 2 附表 提交文件、证件和上级主管部门意见 申 请 机 构 准 入 登 记 提 交 的 文 件 、 证 件 所辖区卫生局 主管部门签署 意 见 （盖 章） 年 月 日 地市级卫生 （中 医）管理部门 签署意见