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* 中心静脉营养 周围静脉营养 外科营养-TPN - 分类 * 目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱 原则：①支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；②减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；③每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；④非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g（100cal：1g） 外科营养-TPN-目的和原则 * 适应证:任何原因导致的4-5天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等 相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。 外科营养-TPN – 临床应用 * 导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等 代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症 肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高 外科营养-TPN - 并发症 * 外科营养-TPN –淤胆的原因 ① 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积 ②过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积 ③过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆 ④由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆 ⑤其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。 * 数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1 外科营养-TPN – 临床应用 * “ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等） 外科营养-TPN —临床应用 * 举例 患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？ 1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；热氮比150：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g 2:25%GS:1000ml 供能:250×4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:100×9=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g 3：进一步调整 外科营养-TPN – 临床应用 * 外科营养原则 总 原 则 对病人无害 充足的蛋白质较热量的摄入更重要 尽可能经胃肠道进食，即使很小量， 也可为胃肠道粘膜提供底物 * 外科营养原则– 美国 基本原则：循序渐进 判断病人是否需要营养支持 计算每天BEE（20~30kcal/kg/d) 计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0) 每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%) 决定EN还是TPN 确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25 ( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal) 确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4） 计算胰岛素用量 确定电解质 通过监测，反复考虑，进一步调整 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 外科营养支持 * 第一节 外科营养-基本概念-营养物质 糖 脂类 蛋白质 维生素 无机盐 水 *