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护理不良事件分析及对策;事件1: 一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。;事件2：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。;;事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。??士承担所有的责任。;事件5：2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。
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事件6：2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。
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事件7：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。 ;定义;;参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》将差错事故分为三类：
Ⅰ类差错（严重差错） 在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和组织器官损伤导致功能障碍的
Ⅱ类差错 由于护理人员在工作中的错误,造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重,但未造成病人任何不良反应者.
Ⅲ类差错 护理工作中发生的一般性错误,不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的.
;上报范围;上报程序;;;原 因 分 析;预 防 措 施; PDCA循环
（“戴明环”）;结果分析;免罚与奖励;护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！
任何不良事件都是可以预防的! ;事件1: 一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。;定义;上报范围;原 因 分 析; PDCA循环
（“戴明环”）;护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！
任何不良事件都是可以预防的!
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