拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明.docxVIP

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2021-06-14 发布于广西
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拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明.docx

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附件 1-2 拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明姓名性别出生日期国籍身份证明名称住址（照片）明名称住址（照片）联系移动电话档案电话固定电话编号请人信申息请人填现准驾机型代号 □G1 □G2 □K1 □K2 □L □R □S 报本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或者情况：事 □器质性心脏病 □精神病项申 □癫痫 □ 痴呆 □美尼尔氏症 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶告 □眩晕症疾病事 □癔病 □ 3 年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离项 □震颤麻痹戒毒措施未满 3 年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 □有□无左眼：是否矫正□是□否右眼：左耳：是否矫正 □有 □无左眼：是否矫正 □是 □否右眼：左耳：是否矫正 □是 □否（医疗机构章）医视力疗机构填写听力事项上肢右耳：左上肢：躯干和颈部下肢运动功能障碍： □有 □无左下肢：年月日右上肢：右下肢：《拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明》自出具之日起 6 个月内有效。申请人签字：医生签字：年月日年月日