护理不良事件幻灯片.ppt

苛责文化 缺陷分享文化 管理者转变观念 “出错必罚”使部分错误难以浮出水面 报告多寡不代表科室安全的程度 分析问题是管理的重要工作 护士转变观念 改变独自修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件 转变观念 * 布置工作同时强调安全 特殊时间点加强提示 夜班、交接班、节假日 工作特忙、特闲、护士考试、病房活动 制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！ 教育与培训 杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要” * 工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯，因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患 人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。 对违规的认识 * 加大质控扣分力度 同一科室反复出现同一质量问题，成倍扣分 牢固树立 执行法规、规章、常规 就是在执法，就是履行法律职责 纠正违规 * 护理安全预警提示及时化：随时 护理不良事件分析常态化：每季 全院医疗护理安全大会： 每年 院外重点案例通报与分析：不定期 历年护理不良事件汇编：警钟长鸣 护理安全管理 加强从错误中学习 * 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 * 美国三大严重医疗事故 （1994----1995） * 一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧生） 二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人一侧正常下肢截去） 三、Ben kolb事件：1995年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。 * 实习护士换错液体 护士错将降压药当做复合维生素B，给一名新生儿服用，导致患儿死亡。(护理人员将患者剩余的口服药混放，外观难以辨认，致发药护士错发药物。药品管理混乱) 彭州妇幼保健院的“孕妇输液错输100ml酒精” 实习护士辱婴事件 汕头妇产医院发错药，保胎孕妇错吃堕胎药 六安市立医院男童住院连遇乌龙，护士发错药弄丢化验单 上海卫生局出台新规 打错针发错药面临吊销执照 院外案例警示 * 在卫生部的通报中，为确保医疗质量和医疗安全 一是健全医疗安全管理制度， 二是严格依法依规执业， 三是抓好质量管理的重点环节， 四是加强医患沟通， 五是落实医院感染管理措施， 六是加强药品和医疗器械临床应用管理， 七是建立医疗安全事件报告机制和应急处置机制， 八是建立医疗安全责任追究机制。 卫生部马晓伟副部长明确提出要求： * 安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 领导对于建立和维持患者安全文化的重视 体会 * * 护理安全管理 护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。 护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。 * 经典管理（品管）理论综述与解读 Teigenbaum（费根保姆）语： 由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。 Ishikawa（石川馨）语：