乙类大型医用设备信息登记表.docx

— — PAGE 3 — 乙类大型医用设备信息登记表 所年门 所 年门 有 医疗 医疗 床位数 急诊 制 机构 机构 量 形 等级 性质 式 生 资 批 出 配 设 设备 设备 机 产 购置金额 金 复 厂 置 备 名称 型号 型 厂 （万元） 来 时 时 时 性 家 源 间 间 间 质 序号省/ 序 号 省/ 自 治区 / 直辖市 市/地/ 州 医疗机 构名称 地址 卫生 技术人员数 1 2 3 4 5 填表说明： 序号：请以全省（自治区、直辖市）为单位，依次编号，不要以地 / 市/ 州为单位。 医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。 卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。 床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。 年门急诊量：以上年度年底门急诊人次数为准。 所有制形式：分为全民、集体、民营、外资 4 类。 医院等级： 医疗机构如参加了医院等级评审， 请注明医院等级， 如三级甲等、 三级乙等。 医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。 设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。 购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。 资金来源：分为（ 1）完全财政拨款；（ 2）部分财政拨款；（ 3）自有资金；（ 4）贷款；（ 5）捐赠；（ 6）国外贷款；（ 7）租赁；（ 8）合作经营；（ 9）其他等九种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。 批复时间：指卫生厅准予新配置或更新乙类大型医用设备批复文件的时间，到月即可。 出厂时间：指具体生产时间，到年即可。 配置时间：请按到货时间填写，到年即可。 设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。