内科学大课及巡检：非心源性胸痛.ppt

case 3 辅助检查： 食管动力：LESP 8.0mmHg, 食管体部推进性蠕动收缩波，振幅正常，UES功能正常。 24h食道pH（—） 心理测试评分：焦虑=44，抑郁=67 胃镜：浅表性胃窦炎 发病机制： 1.抗反流屏障减弱：LESP↓（＜6mmHg，易发生反流） ，食管裂孔疝，TLESR 2.胃，食管清除能力下降 3.食管壁抵抗力减弱 * 非心源性胸痛 case 1 M/53/C-617496，小号演员 主诉：胸骨后痛2年。 病史：2年前无明显诱因出现间断性胸骨后痛。发作时以“冠心病，心绞痛”给予扩血管药物治疗，疼痛无明显缓解。 接下来如何处理？ case 2 F/63 退休工人 主诉：频发胸痛、梗噎1年，呕吐、嗳气2月余 病史：自觉前胸近膈肌处疼痛与吞咽梗噎感，伴呕吐少量白色粘液，进食水后呕吐，呕吐物为所进食物，量少，近3月体重下降约16kg，对PPI及动力药效果不佳。 case 3 F/33/C-675294 主诉：胸骨后痛4月。 病史：4月前出现烧灼性胸骨后疼痛，难以忍受，放散至上腹及背部。无反酸、反胃和烧心；无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。EKG（-）。抗反流治疗无效。 如何处理？ 胸痛 胸痛 疾病 症状 特点 辅助检查 心源性 ACS 心前区/胸骨后压榨性痛，左肩放射 “诱因”，高危因素 ECG，心肌酶 主动脉夹层 胸背撕裂性疼痛，向下放射 突发，双侧脉搏/血压不对称 CTA 胸膜/肺来源 气胸 胸膜性疼痛（针刺、刀割）伴呼吸苦难/心悸 外伤；患侧胸壁饱满；听诊/叩诊 胸部X片,ECG(窦性行动过速，S1Q3T3） 肺栓塞 胸膜性疼痛，伴气促、咯血 术后卧床，基础疾病；听诊 D-dimer,CTPA，胸片 胸壁来源 带状疱疹 成簇水疱 肋间神经分布 肋软骨炎 肋软骨压痛 第1,2肋 食管源性 GERD、贲门失弛缓 胸痛伴反流症状 与饮食或吞咽相关 食管测压，pH监测 其他器质，动力，功能性疾病 * 食管源性胸痛 分类 典型疾病 特征 机械性 食管癌 进行性吞咽困难 动力性 原发性 贲门失弛缓 慢性，反复发作咽下，通过困难 食管测压 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 非特异性食管运动障碍 继发性 系统性硬化 自身抗体谱，多系统受累 炎性 GERD 食管pH监测，伴动力改变 霉菌性食管炎 白念感染（免疫抑制） 功能性 功能性烧心 食管源性功能性胸痛 食管测压，pH监测阴性 食管狭窄 贲门失弛缓 弥漫性食管痉挛 霉菌性食管炎 食管源性胸痛 ①胸痛＋吞咽困难 1.机械性改变 食管癌：吞咽痛，伴进行性吞咽困难 钡餐造影，食管镜 2.动力性疾病 与进食相关的 “心绞痛样”胸骨后疼痛 “食管运动测压” 食管测压——normal 食管动力性疾病 1.贲门失弛缓：下食管括约肌抑制性神经元受累，多伴精神因素（37%） 临床症状：胸痛（50%），进餐或冷饮后， 伴明显吞咽困难，反食（未消化食物） 运动测压：下食管括约肌（LES）松弛障碍； 缺乏蠕动性，仅有同步性收缩。 钡餐造影：鸟嘴征 食管动力性疾病 2.弥漫性食管痉挛 症状：“心绞痛”样胸痛伴吞咽困难 食管测压：疼痛发作时，持续长时间高幅度的同步性收缩 钡餐造影：螺旋形食管 3.胡桃夹食管 症状：较轻 食管测压： 传导性蠕动，高幅收缩 食管动力检测示意图 食管源性胸痛 ②胸痛＋反酸/烧心 胃食管反流病（GERD） 发病率：7-14% 食管症状：反流(酸)、嗳气、烧心、胸骨后疼痛、 吞咽困难 食管外症状：哮喘、咳嗽、咽喉炎、继发感染 GERD RE NERD Barret食管 Los-angelas评分： A级：黏膜破损长径 ≤ 0.5cm B级：黏膜破损长径>0.5cm，病灶间无融合 C级：黏膜破损融合，<食管周径的75% D级：黏膜破损累及食管周径 ≥ 75% A级 B级 C级 D级 食管pH，胆红素监测 24小时 pH： (+), DeMeester※＞14.72，病理性酸反流 ※pH＜4的百分比，次数，持续5min以上次数，持续时间 食管功能性疾病 1.功能性烧心 ——胸骨后烧灼样痛 2.食管源性功能性胸痛 ——非烧灼样痛 诊断标准： 无酸反流证据 无病理依据的食管动力障碍 症状持续6个月以上，符合上述标准3个月以上 症状多与精神因素相关 胸痛 “心绞痛”胸骨后疼 食管源性胸痛 心脏异常指标 心源性胸痛： ACS, 主动脉夹层（撕裂性疼痛） 胸膜性疼痛 病史 胸膜肺