病历书写规范(第2版)[文字可编辑].ppt

术前小结 1 、 对所有手术均须书写术前小结。 2 、由经治医师书写，主治医师审签， 紧接病程记录书写， 横行适中位置标明“术前小结” （电子病历中也可另立专页 ） 。 3 、包括内容同旧版本，有两点需注意： 手术指征 及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特 点，列出其符合手术的指征 术前准备情况：手术 知情 同意书是否签订， 术前具体准 备事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及注意事项等 。 手术记录 1 、手术记录， 应当在手术后及时（当日、当班）由 术者完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有 手术者签名。 2 、涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照 各个专科情况分别由各 专科医师 书写各专科手术记 录 。 2 ． 手术记录应当另页书写， 基本格式同旧版本 。 手术安全核查记录 ? 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士 三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对 病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术 使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对 血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回 护士三方核对、确认并签字 。 ? 必须按照卫生部《手术安全核查制度》的规定步骤完成手 术安全核查的内容及流程，按照要求依次进行，每一步核 查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 手术清点记录 ? 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等 的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应 当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号 ( 或病案号 ) 、手术日期（ 时间 ）、手术名称、术中所用各种器械和 敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等 。 术后病程记录 1 ．术后病程记录应 另立专页 ，并在横行适中位置标明“术 后记录”。 2 ．第一次术后病程记录由 手术者 或 第一助手 于术后即时书 写。 3 ．记录内容应包括：同旧版本。 4 ．术后病程记录 应连续记录 3 天， 以后按病程记录规定要求 记录 麻醉记录及麻醉访视记录 1 、麻醉记录应当另 立专页 书写， 2 、 麻醉记录书写内容及要求，具体内容 参照《医院麻醉科 建设管理规范与操作常规》（第 2 版）。 3 、 删除了 “麻醉前小结”。 4 、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患 者拟施麻醉 进行风险评估 的记录。麻醉术前访视可另立单页 ，也可在病程中记录。 麻醉术后访视记录 ? 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 ? 麻醉后对患者进行随访应达到 72 小时 ， 72 小时内 完成麻醉后访视记录和麻醉总结。 ? 内容包括：同旧版本。 死亡记录 1 ．死亡记录，应在患者死亡后及时完成（ 最迟不超过 24 小时 ）。 2 ．死亡记录 一式两份， 另立专页；并在横行适中位置标 明“死亡记录”； 正页归档，附页交患者近亲属，如系表格 式专页，按表格项目填写。 3 ．死亡记录由经治医师书写， 科主任或具有副主任医师 以上 专业技术任职资格的医师审签。 4. 记录内容格式同旧版本，其中抢救经过，死亡原因和死亡 时间（ 具体到分钟 ）。 知情、同意 知情 ----- 理解 同意 ----- 决定 ( 授权 ) 合法、免责 知情同意书 病程记录及其他记录书写要求 首次病程记录 病例特点 拟诊讨论（初步 / 入院诊断、诊断依据及鉴别诊断 病情评估 — XXX 诊疗计划 ? ? ? ? 首次病程记录 ? (1) 病例特点 : 应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查 进行全面分析、归纳和整理 后 罗列（写） 出本病例特征， 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 ? （ 2 ） 拟诊讨论（初步 / 入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）： 根据病例特点，针对 初步 / 入院诊断逐一列出相关的诊断 依据 ；对 诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一 步诊治措施进行分析。 首次病程记录 (3) 病情评估：根据上述患者的病例特点及拟诊讨论，目前患 者的病情 稳定 或者 危重、危急 等等。 ? 不要写成 ：患者病情 一般 、病情 较轻 等等。 ? （ 4 ）诊疗计划： 病情评估 ，提出 具体 的检查及治疗措施安 排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要 有针对性 ，要有具体的治疗方案。 对诊断明确， 没有严重的合并症，能够按医疗机构规