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消化科护理病历 消化科护理病历 1病例介绍 患者，女，53岁，因发热、咳嗽、咳痰2周，门诊以肺感染收住内二科，入院前应用克林霉素十天，入院时查T36.2℃、P60次／分、R20次／分、 BP120/80mmHg。予抗感染、止咳化痰、营养心肌、能量合剂等对症支持治疗。2月16日患者出现腹痛腹泻（每日十余次），发热（T38.9℃）等症状。经会诊转消化内科治疗。大便涂片镜检出真菌孢子（+），大便培养示克柔念珠菌，对氟康唑敏感。考虑肠二重感染，肺二重感染，立即调整治疗方案：停用抗生素，予抗霉菌药物、肠微生态制剂、静脉营养药物等对症支持治疗。患者于2月25日腹泻次数开始逐渐减少，于2月28日体温恢复正常，咳嗽症状消失。于3月7日大便次数、性状恢复正常。至3月11日患者T36.8℃、P62次／分、R20次／分、BP110/75mmHg，大便每日1次，为黄色成形软便。停用氟康唑，应用整肠生。办理出院手续。2护理 2.1仔细询问过敏史 本例患者对头孢类、青霉素类及其他类（如安乃静、白蛋白等）都曾发生过过敏反应。经仔细询问得知，过敏史如下：1982年在做青霉素皮试期间，1985年在做链霉素皮试期间分别出现过敏症状（胸闷、闭气等）；1991年静滴白蛋白5分钟后全身出现皮疹、丘疹，继之颜面、喉头水肿；1997年静滴头孢噻肟钠（皮试阴性）5分钟后出现胸闷、闭气；201*年静滴头孢曲松钠（皮试阴性），1个小时后出现胸闷、闭气，口唇，颜面紫钳；201*年在护士配药室洗手期间（本患者为医院工作人员）发生晕倒，每次都积极抢救，转危为安。2.2密切观察病情变化 除密切观察生命体征外，要特别重视观察用药期间的反应。任何不良反应都应引起高度重视。不宜快速输液，输液途中，每更换一组药液都应严密观察。服用口服药之前，一定要仔细阅读说明书，服药期间应密切观察药物不良反应。2.3护理措施 鉴于患者特殊体质，入住我科期间，通知所有护士采取了以下措施：2.3.1规范操作 严格执行三查七对，检查药品、注射器、输液管的质量、效期，任何操作前（如配药、打针、换药等）都必须正规洗手。2.3.2单独配制药液 不与其他患者同台同时间段配药。2.3.3单用注射器 严格执行一人一管一组一针。2.3.4每组药液必须现配现用。 2.3.5用药期间，一定要留陪伴，身边不能离人。 2.3.6做警示牌。在床头、病历、治疗本、治疗卡上均做醒目的阳性标识。2.4心理护理 患者曾经多次体验了过敏反应，对用药非常担心，有后怕感。每次用药总是反复询问是什么药。我们针对此患者的特殊性，与其进行沟通交流，告诉她我们采取了很多防范措施，让其解除紧张情绪，同时告诉她及家属过敏反应一般会出现哪些症状，让其心中有数，主动配合，一有不适，立即通知我们，共同防范于未然。 2.5饮食及出院指导 告诉患者避免过敏，最简单的方法就是远离过敏原。常见的过敏原包括花粉、柳絮、尘螨、牛奶、海鲜、冷热空气、抗生素、精神紧张、压力过重等；指导患者避免食用易致敏和刺激性的食物如：冰冷的、油腻的、辛辣刺激性的食物以及虾、蟹等咸寒食品。多食一些清淡而富含维生素和植物蛋白质的食物，营养要丰富。再配合适当的运动，保持乐观的心情，对过敏体质的改善都是非常有帮助的。医`学教育网搜集整理嘱患者停用氟康唑，应用整肠生。观察大便，不适随诊。3小结 3.1不同药物发生的过敏反应所表现出来的症状不同。3.2任何途径用药都可能导致过敏反应的快速发生。3.3药物要现配现用。 3.4对于过敏体质者，任何药物（包括药物说明书上明确表示不须做皮试的药物）的使用都应严密观察。在使用过程中，护士应进行动态观察。防止药物不良反应的发生，并严格控制滴速。 3.5过敏体质的患者即使皮试阴性，也不能以掉以轻心，仍要严密观察，不宜快速输液，要防范于未然。 3.6一旦出现过敏症状，及时抢救。操作做到敏捷、准确，以缓解病人的紧张情绪，使之积极配合治疗护理、避免造成严重后果。3.7对于门诊输液病人，用药完毕仍须留观30分钟。 扩展阅读：消化科护理病历 护理病历 科室：消化科病房：21床号：1病历号：4516454 一、一般资料 姓名：高林强性别：男年龄：21职业：职员民族：汉籍贯：浙江婚否：未婚宗教信仰：无工作单位：维展电器有限公司永久住址：昌平县沙河工业区公司宿舍可靠程度：可靠病史陈述者：患者本人电话院时间：201*.12.27病史采集日期:201*.12.27主管医生：黄晓彦主管护士：王豫实习护士：刘芳芳 医疗诊断：十二指肠溃疡 二、健康史 （一）入院原因：间断昏厥，黑便两天 现病史：患者2天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐胃内容物一次，无咖啡样物式鲜血。无明显腹痛、腹胀，无反酸、烧心，随后出现晕厥，摔倒后，面部外伤伴大便失禁，共排出黑色成形便约200克。无抽搐