省局系统申请表.docx

受理编号 : 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位 : 登封市市区 *** 医药超市 （公章） 填报日期 : 2014-05-31 受理单位 : 受理日期 : 河南省食品药品监督管理局印制 RDGID1C6 填报说明 1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业 药师或专业技术职称情况， 应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的 复印件。 3、认证申请书以外的其他申请资料，应使用 A4 型纸张打印，标 明目录及页码并装订成册。 RDGID1C6 企业名称 登封市市区 *** 医药超市 注册地址 登封市中岳大街中段与观石巷交叉口 邮编 452470 仓库地址 经营方式 单体零售 经营范围 处方药、非处方药： 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、 生化药品、生物制品（除疫苗）、乙类非处方药、非处方药 企业经济性 个体工商 开办时间 2009-06-16 职工 人数 3 上年销售额 质 户 *** (万元 ) 法定代表人 职务 执业药师 技术职称 企业负责人 *** 职务 企业负责人 执业药师 是 技术职称 质量负责人 *** 职务 质量负责 执业药师 是 技术职称 人 联系人 *** 电话 1**** 传真 0371*** 企 业1、*** 医药超市成立于 2009 年 6 月，共计 3 名员工， 2013 年销售 *** 万元 2、企业经营 基面积 119 平方米，无仓库，两台电脑组成计算机管理系统， 能满足新 GSP 管理要求。 3、 本*** 医药超市是 2009 年 6 月第一次认证， 2012 年跟踪认证，企业在 2013 年变更质量负 情责人， 2014 年变更企业负责人。 4、*** 医药超市经过自查，现申请认证。 况 市 12 个 (或 月内 县) 有无 级 经销 药 假劣 品 药品 监 问题 督 管 经销 理 假劣 部 药品 门 问题 初 的说 审 明及 栏 审查 结果 审查 意见 经办人： 审 批：年 月 日（公章） 省 （或 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 审 批：年 月 日（公章） RDGID1C6 检查时间 现 自: 年 场 检 月 日 查 情 至: 年 况 月 日 认 证 机 构 审 核 意 见 认证机构负责人：年 公 公示时间 示 自: 年 月 日 情 况 至: 年 月 日  检查组成员 检查结论 组长 : 组员 : 月 日（公章） 公示形式 公示结果 省 审查意 见 级 经办人：年 月 日 药 品 审核意 监 见 督 经办人：年 月 日 管 理 部 门 审 审批意 批 见 意 见 经办人：年 月 日 （公章） RDGID1C6 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： 登封市市区 *** 医药超市 (盖章) 填报日期： 2014年 05月 31日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注 1 *** 企业负责 中专 医学 是 人员 2 *** 质量管理 中专 医学 是 人员 注： 1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 RDGID1C6 企业药品验收养护人员情况表 填报单位： 登封市市区 *** 医药超市 (盖章) 填报日期： 2014年 05月 31日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注 1 *** 企业验收人 中专 医学 是 员 2 *** 企业验收人 专科 临床医学 否 药师 员 3 *** 企业养护人 中专 医学 是 员 4 *** 企业养护人 专科 临床医学 否 药师 员 注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 RDGID1C6 企业所属药品经营单位情况表 填报单位： 登封市市区 *** 医药超市 (盖章) 填报日期： 2014年 05月 31日 序号 单位名称 地址 经营方式 负责人 备注 01 登封市市区 *** 医药超市 中岳大街中段 零售 *** RDGID1C6 企业经营设施、设备情况表 填报单位： 登封市市区 *** 医药超市 (盖章 ) 填报日期： 2014 年 05 月 31 日 营业场所 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 及辅助办 119 0 0 公用房 仓库面积 备注 药品储存 仓库总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理药 品专库面 用仓库 积 0 0 0 0 0 验收养护 面积 仪器、设备 备注 室 0 0 中药饮片 分装 0 配送中心配 货 0 室面积 场所面积 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 其他 运输用