级甲等医院评审标准与评价细则修订稿.docx

WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-WEIHUA1688】 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-WEIHUA1688】 级甲等医院评审标准与评价细则 创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理（228 分） 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分原因 （一） 科 室 设 置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、 总务科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。 ①标准中所列科室齐全，每缺一 科扣1 分； ②科室主任配备齐全，每缺一科 扣 分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、 呼吸、血液等。 外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外 科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。 一级科室每缺一科扣1 分；二级 科室缺科扣 分。 3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专 科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必 要的医疗设备。 同上。 每缺一个重点专科扣1 分；每科 床位数少于20 张扣 分。 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血 库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科 合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、 营养室、超声、心电图等。 2 同上。 每缺一科扣 分。 5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 同上。 每缺一室扣 分。 2 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分原因 （二） 人 力 资 源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 一致。 1 查资料。 超过10%扣 分，超过20%不 得分。 2.病床与工作人员之比≥1:；床位 与病床护士之比≥1：。 4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、 人员编制。 病 床与工作人员之比每低 扣2 分，床护比低 扣1 分。 3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人 员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上 有护理职称人员） 4 同上。 卫生技术人员比例每低一个百 分点分点扣2 分；护理人员比例 每低1 个百分点扣2 分。 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主 任必须是副主任医师或以上医师担任；二 级科室主任应是主治以上医师担任。加强 重点学科建设和人才培养，有学科带头人 选拔与激励机制。 3 查看相关文件、证书。 4、一级科室、重点科室主任不 是副主任医师以上一科扣1 分； 二级科室主任不是主治医师以 上一科扣1 分；无学科带头人选 拔和激励机制扣1 分。 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽 查2 一3 个科室了解各类卫技人员的结构比 例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、 中级、初级医师结构比例合理结构。 各类卫技人员结构比例不合理 扣1 分。 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查医师定期考核档案。 未开展扣2 分。 7.医院领导、各职能科室负责人接受相关 管理知识培训。 4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少 参加医院管理培训不少24 个学时。（查培训 证书、学分证、培训记录） 职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣1 分。 3 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （三） 依 法 执 业 (20 分) 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 ①医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、规章等实施文件和组织 培训计划。重点是：《医疗机构管理 条例》、《医疗事故处理条例》、《执 业医师法》、《护士条例》、《母婴 保护法》、《侵权责任法》等。②提 供法律法规督促检查的记录和整改 措施。③检查法律法规执行情况。④ 组织现场考试考核。（抽查医务人员 10 名） ①无相应的制度、规范等文件扣1 分。②培训率低于80%扣1 分。 ③ 无督促检查执行记录扣1 分。④考 试考核有1 人不合格扣1 分。⑤有 较严重违法行为者，此项不得分。 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》