治疗张锡纯的疼痛研究概要.pptx

著名临床医家张锡纯对中医治疗思想的四种贡献琐谈;讲 座 提 纲;◆ 张锡纯生平简介;◆伏邪温病治疗思想;治疗特色1：伏温初发,清透滋并用 张氏认为, 先有伏气,又薄受外感之温病,宜以辛凉发汗,更以清热药佐之；伏邪温病内有蕴热,且又必兼有阴虚, 故清热不忘透邪养阴；若因春阳萌动而引发内热，则于大队寒凉之品与轻清宣散之品配伍,自能逐内蕴之热外达；若伏气从三焦脂膜乘肾脏之虚损而窜入少阴,证见精神短少,喜偃卧,昏昏似睡,舌皮干,毫无苔,小便短赤,发在春令即为少阴温病，张氏恒用白虎加人参汤,以生地易知母,生怀山药代粳米,更先用鲜白茅根三两煎汤以之代水煎药, 每饮一次调入生鸡子黄一枚,以清郁热滋肾阴。由此可见,张氏治疗伏气温病初起,清透滋并用,已为后世治疗伏气春温创立了示范。 ;治疗特色2：不拘于“四禁”,活用白虎 关于白虎汤的用法,后世皆遵张仲景之明训,用于阳明经证,其典型症状为“四大”,即大热、大渴、大汗、脉洪大。四者具备,固然用之无疑,但临床如此典型者寡,因而吴鞠通有白虎汤四禁,示人以规矩。张氏评曰:“吴氏谓脉浮弦而细者禁用白虎,此诚不可用也。至其为脉沉者、汗不出者、不渴者皆禁用白虎则非是。”据张氏经验, 邪气深陷,气分素有伤损,不能托邪外出,治以白虎加人参汤,其脉之沉者即起,而有力者亦转为正常。其脉沉而微细,为少阴肾虚,伏气化热,内蕴实热,亦可用白虎加人参,鲜白茅根二三两。其汗不出者,为内蕴实热不达,正可助以白虎汤以宣布其热外透。;◆脑充血地治疗思想;治疗特色1：镇肝降胃安冲,引血下行 张氏重用生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龙齿、生石决明、生石膏、生珍珠母等介石类药物,以平肝、镇逆、降冲、引血下行。张山雷说:“斯潜阳为急要之良图,潜阳之法,莫如介类为第一良药”。二张之论颇为合拍。张锡纯在其42方中生赭石应用41次(以下均为42张方中所见次数),生龙骨、生牡蛎各24次,生石决明6次,龟板5次,生石膏、生龙齿、生珍珠母各用3次,怀牛膝37次。;治疗特色2：辅以清火柔肝,滋肾补阴 张氏认为肝阳亢盛之原因在于肝、肾之阴亏。“有时保养失宜,下焦阴分亏损,不能维系上焦阳分,则阳气脱而上奔,以兼肾水不能濡润肝木,则肝风煽动,痰涎上壅,而猝然昏倒,僵直如尸矣”。所以在其所制诸方中不忘清火、柔肝、滋肾之品,这类药有龙胆草、白芍、生地、玄参、生怀山药、柏子仁、天冬、山萸肉、天花粉、沙参、枸杞子。;治疗特色3：不可轻用补阳还五汤 张锡纯生活的年代在王清任之后,当时《医林改错》中的补阳还五汤方已广为流传,该方治疗中风病之气虚血瘀证疗效奇佳,但是,王氏在其书中未明言舌脉及虚实,引起许多误用。该方中以黄芪四两为主药,峻补气分,必须以气虚血瘀、脉虚无力者为适应症,而脑充血证本是肝胆火盛、气血上冲所致,以补气之药治气血上冲之病,其危立现。张氏书中载有误用病案数则,皆属此类。张氏不唯中风病初期不用此类药,既使后期见虚证用此类药亦十分谨慎,而以赭石、牛膝监制之以防其升;用花粉调剂之以防其生热。可见,辨证乃中医不易之法门,若期以一不变之方治变化之病,则失之矣。;治疗特色4：关于活血法 张氏治疗本病亦用活血法,在活血药的选用上有乳香、没药、土鳖虫、马钱子、地龙、三七、大黄。张氏曾引友人朱钵文之言:“脑充血证,宜于引血下行药中加破血之药以治之”。这里“破血”之法,深有道理,因此时或脑中有离经之血,或脑中脉络血瘀,均可导致津液外渗,化水、生痰、生毒,毒害脑髓,进而伤及元神,变证百出。故治疗此病之关键在于速去瘀血,破血之法为首选。可惜张氏一方面认为大黄为“降血兼能破血最有力之药”,一方面提出“服过(镇肝熄风汤)数剂之后,再于方中加桃仁、红花、三七,诸药以化其脑中瘀血”。水蛭为破血佳品,张氏在治疗此病时并未应用,对地龙、土鳖虫等极具破血之力的药也未加推荐,并且不提倡早期应用破血化瘀药,这是张氏治疗本病的不足。借鉴学习张氏其清火、平肝、降逆、引血下行之法,而补充其用破血化瘀药之不足才是比较完善的治疗原则。;◆肝气虚理论;治疗特色1：肝气虚寒,宜当温补 临床上既有肝肾阴虚者,亦有肝气虚寒者,其诊断要点在左脉微弱或沉迟,证见饮食减少、羸瘦,或胁部、腰腿及四肢作疼,或小便难,或有寒热等。病机为肝气虚,肝阳不振,气机不得畅达之故。法宜温补肝气,补中寓通。对于补肝之法,多有争议。而张锡纯以为肝阳不振,肝气郁而不陷,皆为肝虚之证。张曰:“肝气壮旺上达,自不下郁而作疼。至其小便亦通利者,因肾为二便之关,肝气既旺,自能为肾行气也。”重用黄芪而补肝,少佐理气或温通之品,其补肝气、振肝阳、救肝脱之法堪称匠心独具。;治疗特色2：肝主脱证,法宜酸敛 从来脱证皆重在脾肾,