辐射安全年度评估报告(模板).pdf

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附件 四川省核技术利用单位 放射性同位素与射线装置 安全和防护状况年度评估报告 ( 年度) 单位名称: (盖章) 编制时间: 年 月 日 编制说明 1.核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射 线装置的安全和防护状况开展全面自查评估,向辐射安全许可 证发证机关上报年度评估报告,并对评估内容的真实性负责。 2 .年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫 描。表格中应填写本单位涉及的内容,不涉及或不适合的用 “/ ”划掉。填写内容较多的,可根据情况调整表格大小或另加 附页。如果有需要说明的其它内容,可作为本报告的附件一并 上报。 3 .年度评估报告中附件 2 “辐射安全与防护年度监测报 告”和附件 3 “个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出 具的监测报告。 4 .年度评估报告封面应盖章,同时加盖骑缝章。 5 .年度评估报告每年 1 月 31 日前报给发证机关 , 抄送辖区 内县级或市(州)级环保部门。报送年度评估报告同时将《辐 射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。 6 .年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐 射安全申报系统” ( 网址。 1、基本信息 单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话 辐射安全管理负责人 联系电话 辐射安全 辐射工作场所数量 管理部门 辐射工作 持上岗证人数 人员总数 许可证编号 许可证有效期至 许可种类和范围 放射源 销售数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 数量 使用数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 生 产 核 素 名称 放射性 销 售 核 素 核素 名称 使 用 核 素 名称 生产数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 射线装置 销售数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 使用数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况 : 2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况 自查内容 是/ 否 如果有,请说明 单位名称、地址和法人代表是否有变动 辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变 现有放射性同位素与射线装置与台帐明细是否一致 是否有新建或改建的辐射工作场所, 新增、退役放射性 如果有,在附件 4 进行说明 同位素和射线装置 新购放射源、送贮废弃放射源等是否均依法办理审批、 备案手续 有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中 及时更新 3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况 放射源使用台账及变更情况 放射源使

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