消化道大出血的鉴别诊断和处理原则.pptxVIP

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则;上消化道大出血的鉴别诊断 和处理原则;上消化道----食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道 临床特征----呕血、便血 一次出血量＞800ml以上(占总循环血量20%) ---休克 ;1、胃十二指肠溃疡：占50%，3/4是十二指肠溃疡 年龄＞50岁，出血几率是青年人的5倍 大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯 出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速;五种常见病因：;3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis) ， 糜烂性胃炎(erosive gastritis) ， 应激性溃疡(stress ulcer)，占5% ⑴ 酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药物 ⑵ 休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤; 4、胃癌 占2～4%，癌组织缺血坏死， 糜烂或溃疡→侵蚀血管→大出血， 黑便比呕血更常见。;;注意少见的外科疾病 ???门粘膜撕裂综合征(mucosol tear syndrome of the cardia, Mallory—weiss syndrome)、 食管裂孔疝 (esophageal hiatal hernia)、 胃壁动脉瘤(gastric aneurysms) 胃息肉(gastric polyps);临床分析：临床表现主要取决于出血速度和出血量， 出血的部位是次要的。 出血急、量多→既呕血也便血(呕鲜血、血便鲜红)。 出血不急、量不多→少呕血、多便血(呕血棕褐色， 血便柏油样)。;出血部位分三个区的特点： (1)?食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量达 500～1000ml，休克常见，呕血为主，易反复。 (2)?胃和十二指肠球部的出血：也急，一次出血量 ＜500ml，休克较少见，呕血或便血为主，也 易反复。 (3)球部以下的出血：出血量200～300ml，休克少见， 便血为主，周期性复发，间隔1～2周。 ;病史特点;体检特点;实验室检查;首诊病人,如不能确定大出血的病因，临床经验证明， 以下四种病因存在的可能性最大： (1)?临床上无症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡； (2)门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有 　　　肝硬化明显体征； (3)出血性胃炎； (4)无症状的早期胃癌，多由小弯溃疡转变而来。;以上四种病因中，最需要鉴别的仍是： 食管、胃底曲张静脉破裂出血与 胃十二指肠溃疡的出血。 ;辅助检查; 3、X线钡餐检查：出血不宜进行、出血停止后36～48小时 进行方安全，气钡对比检查可提高诊断阳性率。 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：对定位诊断很 有意义。条件：出血速度＞0.5ml/分钟。 5、核素检查：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精 确性有限，出血速度达到0.05～0.1ml/分钟。;处理原则：;; 肝功能差---内科止血 (2)门静脉高压大出血---视肝功能情况 肝功能好---外科止血 内科治疗：三腔二囊管止血 生长抑素→收缩内脏血管→门脉血流↓ 血管加压素→收缩内脏小A→门脉血流↓ 内鏡下硬化剂注入：有效率达85％。 外科治疗：断流术和分流术。 ;;(4)胆道出血 内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素。 介入治疗：如出血不停止→肝动脉造影→出血部位→ 肝A栓塞。介入治疗50％可止血。 手术止血：术中胆道造影-→确定出血灶→结扎肝动脉。 难以止血→肝叶切除术。 ;　 80%的上消化道出血病人可经非手 术疗法达到止血目的。对原因不明， 内科治疗无效的上消化道大出血病 人，应早期手术探查，术中内镜检 查有助于明确出血部位。 ;; 无影灯透照 空肠的检查