药品不良反应事件报告表版.pdf

. 附表 1 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 出生日期： 年 月 患者姓名： 性别：男□女□ 日 民族： 体重（ kg ）： 联系方式： 或年龄： 原患疾病： 医院名称： 既往药品不良反应 /事件：有□ 无□ 不详□ 病历号 / 门诊号： 家族药品不良反应 /事件：有□ 无□ 不详□ 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药 商品名 通用名称 用法用量 用药起止 批准文号 生产厂家 生产批号 用药原因 品 称 （含剂型） （次剂量、途径、日次数） 时间 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应 /事件名称： 不良反应 /事件发生时间： 年 月 日 不良反应 /事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） ： 不良反应 /事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应 /事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 /事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 关联性评价 报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 联系电话： 职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人信息 电子邮箱： 签名： 报告单位信息 单位名称： 联系人： 电话： 报告日期： 年 月 日 生产企业请 医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□ 填写信息来源 备 注 精选范本 . 填写说明 一、严重药品不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1) 导致死亡； 2 ）危及生命； 3 ）致癌、致畸、致出生缺陷； 4 ）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5 ）导