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中医症候积分
(请在四项备选结果中选择其中之一,并记录相应的“分值” )
常 见 症
状
倦怠乏力
□1 无
□ 2 肢体稍倦, 可坚持轻
量 化 分 数
□3 四肢乏力,勉强坚持
□ 4 全身无力,终日不愿
体力工作
日常活动
活动
胁肋胀痛
□1 无
□ 2 偶有
□3 常有
□ 4 持续
口苦
□1 无
□ 2 晨起口苦
□3 经常口苦
□ 4 口苦持续不解
口淡
□1 无
□ 2 口中轻微无味
□3 口淡较重
□ 4 口淡不欲饮食
口腻
□1 无
□ 2 偶觉口腻
□3 时有口中粘腻
□ 4 持续口中粘腻
自汗
□1 无
□ 2 动则汗出
□3 稍动即汗出
□ 4 不动汗自出
腹胀
□1 无
□ 22 偶有腹胀或食后腹
□3 腹胀较重,每日达
6
□ 4 整日腹胀或腹胀如鼓
胀
小时
脘闷
□1 无
□ 2 偶尔
□3 经常
□ 4 整日
食欲不振
□1 无
□ 2 食量减少 1/3 以下
□3 食量减少 1/3 以上
□ 4 食量减少 1/2 以上
恶心呕吐
□1 无
□ 2 偶有恶心
□3 时有恶心,偶有呕吐
□ 4 频频恶心,有时呕吐
烦躁易怒
□1 无
□ 2 有时情绪不稳, 烦躁
□3 易烦躁发怒,但多数
□ 4 经常烦躁发怒,难以
发怒
能控制
自我控制
腰酸
□1 无
□ 2 晨起腰酸, 捶打可止
□3 持续腰酸,劳则加重
□ 4 腰酸如折,休息不止
便溏
□1 无
□ 2 每日少于 3 次,大便
□3 每日 3- 6 次,不成形
□ 4 每日 7 次以上,成稀
不成形
水样
小便发黄
□1 无
□ 2 小便稍黄
□3 小便深黄而少
□ 4 小便黄赤不利
面色萎黄
□1 无
□ 2 面色黄而尚润泽
□3 面色黄而欠润泽
□ 4 面色黄而干枯
面色无华
□1 无
□ 2 面色欠润泽
□3 面色淡白,无血色
□ 4 面色苍白无血色,兼虚肿
肢体困重
□1 无
□ 2 有困重感, 尚不影响
□3 肢体沉重,活动费力
□ 4 沉重如裹,活动困难
活动
目干
□ 1 无
□ 2 双目少津
□3 双目滞涩不爽,视物
□ 4 双目干燥,昏暗不明
常模糊
口干
□1 无
□ 2 口微干
□3 晨起口干少津
□ 4 整日觉口干时欲饮
耳鸣
□1 无
□ 2 轻微
□3 耳鸣重听,时发时止
□ 4 耳鸣不止,听力减退
五心烦热
□1 无
□ 2 手足心微热
□3 心烦手足心灼热
□ 4 烦热不欲衣被
午后潮热
□1 无
□ 2 偶而
□3 反复
□ 4 明显,经常出现
盗汗
□1 无
□ 2 头颈部汗出为主, 偶
□3 胸背潮湿,反复出现
□ 4 周身潮湿如水洗,经
有
常出现
舌:
苔:
脉象:
中医辨证:
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