最新-上架-医疗技术临床应用自我评估报告(完整版).docx

医疗技 术临床应用 医疗技 术临床应用 自我评估报告 医疗机构名称： 技 术 名 称： 评 估 日 期： 一、医疗机构基本情况 名 称 性 质 □综合性医院 □专科医院 其它： 医 院 等 级 单 位 地 址 邮 政 编 码 联 系 电 话 医疗机构负责人 联 系 电 话 医疗机构医务科 手 机 号 联 系 人 办 公 电 话 电 子 邮 箱 传 真 该 技 术 项 目 手 机 号 负 责 人 办 公 电 话 电 子 邮 箱 传 真 总占地面积 平方米 床位数 张 人员 人 相 应 相 应 诊 疗 科 目 登 记 情 况 相 应 科 室 设 置 情 况 二、主要技术人员情况 技术项目人员总体情况 卫生技术人员 总 其他 医师 护理人员 技术人员 计 正 副 职 人 高 高 中 称 级 级 级 数 职 职 职称 称 称 初 正 副 级 高 高 职 级 级 称 职 职 称 称 中 初 正 副 中初高中初级 中 初 高 中 初 级 级 合 级 级 级 职 称 职 称 计 职 称 职 称 职 称 职 职 级 级 称 称 职 职 称 称 学 总计人 历 学 数 位  博士 硕士 学士/ 本科  专科 其他 姓 名 性 主 别 要 出 生 年月 学历、 学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 人员情况 技术项目负责人简况 姓 名 性 别 出 生 年 月 学历 、 学 位 职 称 职 务 专 业 专 长 医师资格证书 手机号 编 编 号 办公电话 医师执业证书 电子邮箱 编 号 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 本技术项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况） ： 3 3. 主要工作人员简况 （ 可根据实际增加表格） 姓 名 性 别 出 生 年 月 学历 、 学 位 职 称 职 务 专 业 专 长 医师资格证书 手 机 号 编 号 医师执业证书 编 号 办 公 电 话 电 子 邮 箱 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 本技术项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况） ： 三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础 独立病区 个 独立病床 张 其它场所情况（包括专用实验室等） 场 ①名称 ； 平方米。 所 ②名称 ； 平方米。 情 ③名称 ； 平方米。 况 ④名称 ； 平方米。 总面积 平方米 名 称 型号及产地 台 数 设备 情 必备设备况 应有设备 相关核准登记的 诊疗项目 技术开展情况  技术名称 该技术开展时间  工作量 （例/ 年）  手术成功率 （％）  备注（存活情况） 四、相关辅助设施情况 手术室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关设备 参与项目相关人员 （１— ３ 人）  姓名 性 出生 学历 别 年月 学位  职务 专业职称  从事 参与本项 专业 目例数年限 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 重症医学科 设备条件 （主要相关设备） 参与项目相关人员 （１— ３ 人）  姓名 性 出生别 年月  学历 职务 学位 职称  专业 从事专业年限  参与本项目例数 麻醉科 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件 （主要相关设备） 参与项目 姓名 性 出生 学历 职务 专业 从事 参与本项 相关人员 别 年月 学位 职称 专业 目例数 （１— ３ 人） 年限 名称工作用房面积 名称 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件 （主要相关设备） 参与项目 姓名 性 出生 学历 职务 专业 从事 参与本项 相关人员 （１— ３ 人） 别 年月 学位 职称 专业年限 目例数 名称 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 其它相关主要科室 ① 设备条件 （主要相关设备） 参与项目相关人员 （１— ３ 人）  姓名 性 出生 学历 职务别 年月 学位 职称  专业 从事专业 年限  参与本项目例数 名称 其它相关主要科室 ② 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件 （主要相关设备） 参与项目相关人员 （１— ３ 人） 姓名 性 出生 学历 职务别 年月 学位 职称 专业 从事专业 年限 参与本项目例数 五、本项目的基本情况 国内外应用情况 适应证 禁忌证 不良反应 技术路线 质量控制措施 7. 7. 疗效判定标准和评估方法 8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面） 9. 完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果） 10. 近 3 年相关业务是否有不良记录 六、本机构医学伦理委员会意见