治疗心血管病药物的合理应用及其安全性.ppt

抗心律失常药物的合理应用 抗心律失常药物的副作用 负性变时、变传导作用 负性变力作用 脏器毒性作用 胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常） 致心律失常作用（proarrhythmia） I类抗心律失常药物 （奎尼丁） 室性心律失常的治疗对策 I类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。 II类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用 IV类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速 胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著， 胺碘酮是β阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。 胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物 对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。 III类抗心律失常药物 良性室性心律失常的治疗对策 多无直接相关的症状 一般不必使用抗心律失常药物或射频 充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。 症状明显时，应在解释的基础上首选β阻滞剂，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等 一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。 治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准 室性心律失常的治疗对策 急性心肌梗死： 早期常规使用利多卡因可增加总死亡率； 对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因； 再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物； 谢 谢 * 我国饮食结构中钠盐的摄入含量很高，这是和西方国家不一样的，治疗的时候必须要考虑这个特点。根据我国的流行病资料，广东、上海、北京、东北地区钠盐的摄入存在梯度的关系。由24小时尿钠排出量和3天内饮食回顾来推算钠盐的摄入量，广东地区每天大概在6－7克，上海地区8－9克，北京14－15克，东北18－19克，这样的饮食结构差异和南北高血压患病率的差别是完全一致的，和各地区人群的平均血压水平也是一致的，这个问题不得不引起中国医生的考虑。中国高血压患病情况和钠盐的摄入之间有明确关系。必须和病理生理、药物选择等同时考虑，这是个关键的问题。阻断RAS系统的药物比如ACEI或者ARB，在中国使用时仅用单药而不加用利尿剂，减压效果受到限制，很重要的原因是中国的高钠盐的饮食结构。社会进步、生活水平的提高，钠盐的摄入可能会降低，但饮食习惯不容易改变，高血压治疗中也必须要考虑。根据西安交大作的工作，中国的高血压病人中，盐敏感性的人占了二分之一以上达60％，整个人群中占25％，显示了中国高血压病人的特点：高钠盐摄入又有高盐敏感性。在治疗中要充分的注意。加上体重增加、代谢综合症胰岛素抵抗病理生理特征的显露，让患者变为盐敏感性，在治疗中也很重要。这是第三个特点。 * 让我们先来简单复习一下诊所血压和动态血压的不同点。如图所示： 诊所血压是以传统的血压测量方法，在就诊时间的某一点测量的血压值（即偶测血压） ，它的确反映了患者在某一时间点的血压状态，但诊所血压有相当的局限性：只是在有限的就诊时间段内测量，测量次数少，仅仅反映了血压的个别点值，难以反映全貌；另外，观察误差较大，有可能出现白大衣效应。 动态血压是以动态血压监测方法，在24小时里每1小时或1/2小时多点测量。因此，动态血压可以较为全面和准确地反映血压的“全景”。 举图表为例：患者服用A药物和B药物后，在临床常规检查的个别时间上，测得的诊所血压是非常相近的。这很容易让人认为两种治疗药物控制血压的能力相当。但当采用动态血压监测（ABPM）时就会发现，两药在其他时间段中对血压的控制能力实际上相差非常悬殊。 * Syst－Eur研究：心血管事件按治疗过程中舒张压分类的经校正后的风险比。 无论是治疗组还是安慰剂组，直至舒张压降至50 mmHg时，心血管事件的发生并没有出现显著的J曲线现象。 这与INVEST试验中观察到的，在74 mmHg以下心血管事件就明显增加的结果不太相符。 * Syst－Eur研究：心血管事件按治疗过程中舒张压分类的经校正后的风险比。 无论是治疗组还是安慰剂组，直至舒张压降至50 mmHg时，心血管事件的发生并没有出现显著的J曲线现象。 这与INVEST试验中观察到的，在74 mmHg以下心血管事件就明显增加的结果不太相符。 * * PRoFESS试验结果表明，替米沙坦组与安慰剂组的卒中再发率无显著性差异，分别为8.7%和9.2%，说明替米沙坦在减少卒中再发方面并不优于安慰剂。 值得一提的是，该研究主要负责人Yusuf教授在进一步分析后认为，前6个月替米沙