儿童行为量表CBCL可打印精编.docx

儿童行为量表（ CBCL）Achenbach （家长用，适用于 4— 16 岁儿童） 译者说明： 1. 原表用的是大规格纸张， 许多项目平列横排， 为适应国内常用 16 开纸的情况，改为上下排列，内容未变。 2. 各项目后有横线者请用文字填写；有小方框者， 请在相应的方框后打╳。 3. 本表内容可分三个部分，翻译时加了“第一部分： ” 等三个大标题。 4. 在个别项目内加了“译注” ，以利使用。心理体检表编号： 第一部分：一般项目儿童姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： ，出生日期： 年 月 日年级： ，种族： 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业： 填表者：父□，母□，其他人 □ 填表日期： 年 月 日 第二部分：社会能力 Ⅰ ）请列出你孩子最爱好的体育运动项目 （例如游泳，棒球等） ： 无爱好□ 爱好： a. b. c. 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 □ □ □ □ 与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ Ⅱ 请列出你孩子在体育运动以外的爱好 （例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视） 无爱好□ 爱好： a. b. c. ）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 □ □ □ □ ）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ Ⅲ ）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 未参加□ 参加： a. b. c. ）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道 较差 一般 较高 □ □ □ □ Ⅳ （ 1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫 生等） 没有□ 有 ： a. b. c. （2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？ 不知道 较差 一般 较好 □ □ □ □ Ⅴ 你孩子有几个要好的朋友？ 无 1 个 2 — 3 个 4 个及 以上 □ □ □ □ 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ 不到一次 1 — 2 次 3 次及以 上 □ □ □ Ⅵ. 与同龄孩子相比， 你孩子在下列方面表现如何？ 较 差 差 不 多 较好 a. 与兄弟姊妹相处 □ □ □ □ f. □ □ □ b. 与其他儿童相处 □ □ □ □ c. 对父母的行为 g. □ □ □ □ □ □ □ d. 自己工作和游戏 □ □ □ Ⅶ ）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言） 未上学 □ 不及格 中等以下 中等 中等以上 阅读课 □ □ □ □ 写作课 □ □ □ □ 算术课 □ □ □ □ 拼音课 □ □ □ □ 其他课（如历史、地理、常识、外语等） e. □ □ □ 你孩子是否在特殊班级？ 不是 □ 是 □，什么性质？ 你孩子是否留级？ 没有 □ 留过 □，几年级留级质？ 留级理由： 你孩子在学校里有无学习或其他问题 （不包括上面三个问题）？ 没有 □ 有问题 □，问题内容： 问题何时开始： 问题是否已解决？ 未解决 □ 已解决 □，何时解决： 第三部分：行为问题 Ⅷ. 以下是描述你孩子的项目。 只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三 个数字（ 0，1， 2），如你孩子明显有或经 20. 破坏自己的东西 0 1 2 常有此项表现， 圈 2；如无这些表现， 圈 0。 2. 过敏性症状 （填具体表现）0 2. 过敏性症状 （填具体表现） 0 1 2 22. 在家不听话 0 1 2 3. 喜欢争论 0 1 2 23. 在学校不听话 0 1 2 4. 哮喘病 0 1 2 24. 不肯好好吃饭 0 1 2 5. 举动向异性 0 1 2 25. 不与其他儿童相处 0 1 2 6. 随地大便 0 1 2 26. 有不良行为后不感到内疚 0 1 2 7. 喜欢吹牛或自夸 0 1 2 27. 易嫉妒 0 1 2 8. 精神不能集中，注意力不 0 1 2 28. 好吃不能作为食物的东西 0 1 2 能持久 （说明内容） 9. 老是想某些事情，不能摆 0 1 2 29. 除怕上学外，还害怕某些 0 1 2 脱，强迫观念（说明内容） 11. 喜欢缠着大人或过分依赖01 11. 喜欢缠着大人或过分依赖 0 1 2 30. 怕上学 0 1 2 12. 常说感到寂寞 0 1 2 31. 怕自己想坏念头或做坏事 0 1 2 13. 胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 2 32. 觉得自己必须十全十美 0 1 2 14. 常常哭叫 0 1 2 33. 觉得或抱怨没有人喜欢自 0 1 2 15. 虐待动物 0 1 2 己 16. 虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2 34. 觉得别人存心捉弄自己 0 1 2 17.