医疗保险基金的支付与结算.pptxVIP

医疗保险基金支付与结算;医疗保险基金支付与结算实务;医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例;;;;;;医疗机构及医生方面;医保基金管理机构及其工作人员方面;社会医疗保险基金支付的审核 以武汉市医保为例;;审核规则分类;（二）诊疗合理性审核规则 根据我市医保的管理要求和临床诊疗的经验，对于结算单据的真实性，以及药品、检查、治疗项目和医用材料等报销费用的使用合理性和适度性进行审核。如诊断疾病是否与本人相符；药品使用是否过度、重复；医用材料的使用是否与诊疗项目相符等。 ;（三）临床规范性审核规则 ??通过临床指南、规范和处方集、药品说明书等公开发行的临床诊疗标准组成的临床知识库，对报销单据的临床合理性进行审核，审核出严重偏离临床正常诊疗行为的处方和检查治疗行为。? ;（四）医疗行为异常监控规则 根据参保人的就诊行为特点，医疗机构、医生的诊疗行为习惯，结合医学统计学研究成果和医疗常规经验制订，用于筛选出不符合正常就医行为和诊疗行为的单据。;审核规则说明 （一）限定医院类型级别（违规） 规则描述：审核药品和诊疗项目的限定医院类型和级别； 规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录 规则示例： ;（二）限定儿童（违规） 规则描述：对仅限儿童使用的药品和项目进行审核；儿童的年龄限定为≤18岁；新生儿为≤28天（与新生儿黄疸相关药品及检查项目限定为≤90天）；小儿≤6岁； 规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录 规则示例：;（三）限定性别（违规） 规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用特点 规则示例：;（十四）限定性别（可疑） 规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用特点;审核结果的分类及处理 医保管理审核系统运用审核规则将医疗机构上传数据逐一审核后，根据问题单据的违规性质和严重程度分为“违规”、“可??”两类，违规类是指违反医保审核规定的单据，这类问题单据直接扣费，费用不予支付；可疑类是根据相关数据或临床知识库挖掘筛查出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目和费用单据，这类问题单据作为有违规嫌疑的单据，需医疗机构提供相关检查、检验指标、诊断证据等信息，经医保经办机构审核人员进一步核实后，再进行审核处理。;;（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确 （二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理 （三）各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分 （四）临床医生对于医保规定不明确而造成的后果;（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道? 医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员讨论，做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作。在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作，加强与社会的沟通。让他们了解医院，了解医院的专业特点，以及医院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力，让医院也参与到医保政策的制定中。对医院在落实医保政策过程中存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优质高效的服务。;(二)业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响? 医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：医保本是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明；医生所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否齐全，图书馆管理论文出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否合格；出院带药有无超量及违反规定之处；用药过程中审核甲类药是否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药；化验费是否超检查次数的情况；手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范围；医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符；床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等级是否相符；记账项目是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况；费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围