医院处方笺模板.docx

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北京朝阳医院 北京朝阳医院 BEIJING CHAO-YANG HOSPITAL 定点医疗机构编码: 1110014 门诊处方笺 申请科室:临床心理科 姓名:付秀明代办人姓名: 病例号:册 性别:女 身份证号:年龄: 32 岁 单位: 执行科室:西药房 临床诊断: 反应性抑郁症 表现为焦虑、易激动、 紧张不安、丧失兴趣精力丧失,疲乏无力 R: 帕罗西汀 20 20 毫克×7 片/ 20 毫克 1 次/ 日 毫克×7 片/ 板 口服 2 板×78 元 156 元 丙类 盐酸舍曲林片 50 50 毫克× 14 片/ 50 毫克 1 次/ 日 2 毫克× 14 片/ 板 板×90 元 口服 180 元 丙类 药费金额: 336 元 药品提示: 1、请遵医嘱用药; 审核/ 调配签名(盖章) :田新民 2、请在窗口点清药品; 3、处方当日有效; 4、发出药品不予退还 2014 年 4 月 16 日 甲类:无自付;乙类:有自付;丙类:全自付;

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