附件1宜宾市留守学生（儿童）基础信息调查表 (1).docVIP

PAGE — PAGE 2 — 附件1 宜宾市留守学生（儿童）基础信息调查表 姓 名 性 别 出生年月 民族 身份号码 = 1 \* GB3 ① 户籍类别 □ 城镇 ? 农村 就读寄宿制学校 □是 ?否 残障情况 = 2 \* GB3 ② 特殊家庭 □父母双亡 □单亲家庭 ?否（ 其他 ） 家庭地址 是否辍学 □ 是，辍学前学历： □非适龄学生 ?否，现就读学校及年级 ： 父母外出情况 □父亲外出 □母亲外出 ?父母均外出 与父母联系 频率 □一月一次 □两月一次 ?其他 父母外出后 回家频率 □一年一次 □一年两次 ?其他 临时监护人姓名 = 3 \* GB3 ③ 与留守学生（儿童）关系 工作单位 联系方式 共 同 生 活 人 信 息 = 4 \* GB3 ④ 姓名 与留守学生（儿童）关系 工作单位 联系方式 区县： 编号：