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超低出生体重儿 超低出生体重儿产房复苏与急救处理 超低出生体重儿vert;超低出生体重儿产房复苏与急救处理 超低出生体重儿产房复苏与急救处理 同济大学附属第一妇婴保健院新生儿科 复旦大学附属儿科医院新生儿科 超低出生体重儿（extremely low birth weight infant，ELBWI）的存活是新生儿学最大的挑战。如何提高ELBWI的存活率，降低严重并发症和远期不良结局发生风险，一直是新生儿医生奋斗的目标。过去10年，我国ELBWI的存活率有了显著提高，近年来达到50%~60%，部分医院达70%[1-4]。尽管取得了长足进步，但与发达国家相比，还有不小差距[5]。提高ELBWI的存活率需要不断更新现有的、最新的临床实践和临床研究成果，合理应用具有临床证据的技术[6]。ELBWI在三级医院进行分娩管理和迅速获得重症监护是其能否存活，并使损伤最小化的最为关键的第一步[7]。通常把这个阶段称为黄金数分钟（first golden minutes ）或者黄金一小时（first golden hour）[8]，强调分娩前处理和出生时产房内复苏，以尽可能避免和减少ELBWI的围产期损伤，使其顺利过渡和转运至新生儿重症监护病房。 ELBWI由于各脏器功能极不成熟，从胎儿到新生儿的过渡需要围产期细致的管理，特别是在分娩前后。除了合理规范的复苏，产房救治处理包括分娩前管理、分娩时延迟结扎脐带、保暖、呼吸支持、控制给氧等措施，以降低ELBWI的病死率和严重并发症的发生率。 一、复苏团队的建设 目前新生儿复苏已经得到良好的普及，但早产儿复苏通常沿用足月儿的复苏技术，未考虑ELBWI的特点。由于ELBWI出生率较低，一些新生儿科或产科医生缺少实践和提高的机会。此外，ELBWI复苏所需要的仪器设备包括持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、T组合复苏器、脉搏血氧饱和度监测仪（简称脉氧仪）、空氧混合仪等还没有成为所有医疗单位产房内的标准配置。一些具有明确循证医学证据的措施如延迟结扎脐带、保暖和肺保护策略等理念和技术在发达国家已经成为规范，但我国应用较少。很少有医院设置专门针对ELBWI的复苏团队和流程。目前亟需规范ELBWI的复苏流程，建立复苏团队，定期演练和提高，以提高复苏成功率，降低病死率和重大并发症发生率。 ELBWI复苏时通常需要多人分工协作。当婴儿娩出后完成延迟结扎脐带转移到远红外辐射台时，同时需要维护婴儿的呼吸（CPAP或者气管插管正压通气）、用聚氨酯薄膜（或医用/食品用塑料袋）包裹婴儿、将脉氧仪探头连接至婴儿右上肢然后连接脉氧仪、安放和连接好胸导联电极和心电监护；需要尽快建立静脉通道、准备复苏药品、给予肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）、联系转运、完成记录和与监护人沟通病情等工作。在数分钟到1 h的时间里，需要医生与护士全力合作。制定适合ELBWI的复苏流程、组建复苏团队和定期的模拟演练是复苏成功的有力保障[9-10]。 二、ELBWI的分娩前管理 产前新生儿科会诊和分娩时机选择是新生儿科、产科、监护人提前沟通和互相理解的重要途径。对有早产风险的孕妇给予糖皮质激素和产前产、儿科会诊是改善早产儿预后的重要举措。孕24~34周有早产风险的孕妇均适合产前给予糖皮质激素，益处远超过风险[11]。我国报道的使用率仅为40%~50%，而发达国家高达90%。分娩前新生儿科会诊、产科与新生儿科医生的良好沟通有助于提高产前糖皮质激素使用的覆盖率。产前使用硫酸镁是超早产儿神经保护的重要措施，可以降低早产儿脑性瘫痪的风险[12]。 产前规范使用抗生素非常重要。对于存在胎膜早破者合理使用敏感抗生素可以减少绒毛膜羊膜炎（RR=0.66，95%CI：0.46~0.96）和48 h内分娩的风险（RR=0.71，95%CI：0.58~0.87），并减少早产儿的多种并发症。有早产风险的孕妇应避免使用阿莫西林-克拉维酸，因有增加早产儿坏死性小肠结肠炎的风险[13]。但对于胎膜完整的孕妇，不建议常规使用抗生素预防[14]。 三、延迟结扎脐带 1.延迟结扎脐带的益处：结扎脐带的时间应该在脐动脉搏动停止时，如果推迟脐带结扎到生后1 min，约可提高新生儿血容量15 ml/kg，提高血红蛋白10 g/L[15]。延迟结扎比立即结扎的优点在于减少低血容量和贫血风险，但增加红细胞增多症、呼吸窘迫和黄疸的风险[16]。研究显示，延迟脐带结扎的新生儿血红蛋白、红细胞压积和血清铁水平均要好于立即结扎者，且黄疸、呼吸窘迫和需要转新生儿重症监护病房治疗的比例差异无统计学意义[17]