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附件1
省级科技企业孵化器认定申请表
基本信息
孵化器名称
运营机构名称
统一社会信用代码
注册时间
(年-月-日)
孵化器起始运营时间
(年-月-日)
孵化器所在地址
孵化器类型
□专业 □综合
负责人姓名
手机号码
联系人姓名
手机号码
孵化场地情况
可自主支配的孵化场地总面积(平方米)
在孵企业使用面积(含公共服务面积)占总面积比例(%)
在孵企业场地面积(平方米)
公共服务场地面积(平方米)
场地性质
□自有 □租赁
场地租期(自申报年度开始计算)(年)
投融资服务情况
孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额(万元)
获得投融资的在孵企业数量(家)
获得投融资的在孵企业占比(%)
孵化服务队伍情况
孵化器管理机构人员总数(人)
专业孵化服务人员数量(人)
创业导师数量(人)
专业孵化服务人员
占机构总人数的比例(%)
每10家在孵企业配备的专业孵化服务人员数量(人)
每10家在孵企业配备的创业导师数量(人)
在孵企业知识产权情况
(2选1填写)
已申请专利的在孵企业数量(家)
占在孵企业总数比例(%)
拥有有效知识产权的在孵企业数量(家)
占在孵企业总数比例(%)
在孵企业情况
在孵企业数量(家)
每千平方米在孵企业数量(家)
毕业企业情况
累计毕业企业数量(家)
专业孵化器情况(仅申报专业孵化器的单位填写)
在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量(家)
占在孵企业总数的比例(%)
承诺书
本填报单位承诺:
本单位填报内容属实,若填报失实和违反规定,愿承担全部责任。
单位负责人(签章) 单位(签章)
年 月 日
附件1-1
孵化器运营资质及基本情况
1.运营机构法人营业执照复印件;
2.孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件;
3.孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件;
4. 孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台(专业孵化器提供专业技术服务平台)情况介绍;
5.孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况;
6.孵化器的成功孵化案例;
7.孵化器下一步的发展思路、目标及措施。
附件1-2
孵化场地情况表
序号
场地地址
可自主支配场地面积
(平方米)
其中(平方米)
产权情况
(自有/受托管理/租赁)
在孵企业
使用面积
公共服务
场地面积
自用面积
其他面积
1
2
3
须附:1.如场地自有,则须提供产权证复印件;
2.如场地为受托管理,则须提供受托管理合同及产权证复印件;
3.如场地租赁,则须提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。
附件1-3
孵化资金情况表
序号
孵化资金名称
资金规模
(万元)
组建形式
(自建/合建)
合建机构
(自建可不填)
1
2
3
须附:1.孵化资金成立文件或合作建立的相关合同文件复印件;
2.提供不少于2个资金使用案例(文字表述在孵企业获得投融资的详细情况)。
附件1-4
孵化器管理机构人员情况表
序号
姓名
年龄
职务
学历/学位
所学专业
创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况
1
2
3
4
5
6
7
附件1-5
创业导师情况表
序号
姓名
所在单位
职务
服务领域
备注
1
2
3
4
5
须附:1.与创业导师签订的辅导协议或聘书等相关材料;
2.创业导师辅导企业的现场照片、宣传报道等材料(总数不超过10个)。
注:“创业导师”定义参照《浙江省科技企业孵化器管理办法》第二章第六条第4点
附件1-6
专业技术服务情况表
(专业孵化器必填)
序号
公共服务平台名称
建设投资金额
(万元)
投入运营时间
(年-月)
服务领域
1
2
3
须附:公共服务平台主要仪器设备清单及用途。
注:“专业技术服务”的定义参照《浙江省科技企业孵化器管理办法》第二章第七条
附件1-7
在孵企业情况汇总表
序号
企业名称
统一社会信用代码
注册时间
(年-月)
入驻时间
(年-月)
注册资金
(万元)
技术领域
孵化场地
(平方米)
上年度营业收入
(万元)
是否已申请专利
是否拥有有效知识产权
是否获得投融资
1
2
3
须附:
1.所有在孵企业的营业执照复印件。复印件要求加盖在孵企业公章(公章不可复印),并注明“该营业执照复印件仅用于省级科技企业孵化器评审”;
2.所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件;
3.申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件;
4.获得投融资的在孵企业须提供投融资协议,以及银行流水、工商变更记录等可说明投融资发生的材料;
注:“在孵企业”定义参照《浙江省科技企业孵化器管理办法》第二章第八条
附件1-8
毕
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