湖北省创业投资引导基金阶段参股子基金申请书.docVIP

项目编号： ______________________（受理单位填写） 湖北省创业投资引导基金 阶段参股项目申请书 申请单位：__________________（公章） 地 址：__________________ 负 责 人：__________________ 联 系 人：__________________ 联系电话：__________________ 电子邮箱：__________________ 填报时间： 年 月 日 填写说明 申请单位应按照《湖北省创业投资引导基金管理暂行办法》（鄂政办发[2011]107号）以及相关规定认真填写本报告，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式10份，加盖申请机构公章（骑缝章）,同时提供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。 申请主体为：（1）创投基金管理机构（有限合伙制基金）；（2）创业投资基金（公司制基金）；（3）若基金管理机构和基金都尚未设立，或者基金及基金管理机构皆为有限合伙制，由基金的主要发起人提出申请。 申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。 承诺函 我单位郑重承诺，此次为申请与湖北省创业投资引导基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。如果出现《湖北省创业投资引导基金管理暂行办法》（鄂政办发[2011]107号）及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本单位将承担由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 申请单位（签章）： 申请时间：年月日 湖北省创业投资引导基金参股子基金申请表 申报单位名称 机构代码 创业投资管理企业□ 创业投资企业□ 法定代表人 联系电话 申请参股基金名称 子基金 注册时间 子基金 注册地址 管理公司名称 管理公司 注册资金(万元) 募资规模 （万元） 申请单位 出资额（万元） 申请引导基金 出资额（万元） 募资计划 完成时间 申请引导基金类别 实验室成果转化基金□ 天使投资基金□ 国家基金配套出资□ 新设子基金□ 申报单位投资科技成果转化项目金额 万元 科技成果转化项目立项文号 申报单位投资省级以上孵化器内的初创企业情况 企业名称 所在孵化器 企业成立时间 投资时间 投资金额 … 申报单位投资成果转化项目情况 企业名称 转化单位 成果名称 投资时间 投资金额 … 募资结构 股东（合伙人） 认缴额(万元) 认缴比例(%) 1.主发起人 2.管理公司 3.其他股东 …… 管理团队 核心人员 职务（职称） 1. 2. 3. …… 管理团队投资案例 （至少3个） 1. 2. 3. …… 参股子基金 投资策略 主要投资领域： 节能环保□ 新一代信息技术□ 高端装备制造□ 新能源汽车□ 生物□ 新能源□ 新材料□ 文化创意□ 其他_______________ 投资阶段及比例：初创期（%）早中期（%）其他（%） 投资地域及比例：省内（%）省外（%） 预投项目储备 企业名称 所属领域 拟投资额 1. 2. 3． 4. …… 投资增值服务 收益分配 及管理费原则 其他需说明的情况 申请单位:(公章) 年月日 湖北省创业投资引导基金 参股子基金合作方案 （应包含但不限于以下内容） 一、基金概况 1.基金名称 基金应为创业投资基金，名称中一般应包含“创业投资”字样。 2.注册地址 基金应在湖北省内注册。 3. 组织形式 公司制或有限合伙制。 4.基金规模 注册资本或认缴资本不少于1亿元。基金可采用分期出资方式，应承诺在2年内全部到位，首期出资应不少于基金规模的30%。 5.基金存续期 原则上5年（最长不超过7年）。需列明投资期、回收期、延长期时间。 6.引导基金参股方式 一般采用新发起设立或增资方式参股。引导基金的参股比例原则上不超过创业投资企业实收资本（或出资额）的20%，且不能成为第一大股东。引导基金不参与参股企业的日常经营和管理，但对参股企业的投资情况拥有监督权。参股基金应明确至少一名出资人（非管理公司或GP）作为基金主发起人，基金协议（章程）应明确主发起人不得先于引导基金退出。引导基金参股的创业投资企业如未按约定投资，引导基金有权按约定条款退出。基金出资人应全部同意引导基金入股并同意相应修改基金章程（或合伙协议）。 7.基金出资人 7.1基金出资人在向引导基金提出申请时可为意向出资人，出资结构、出资人资质等符合相关法律法规要求即可。 7.2引导基金管理中心在提交引导基金理事会决策前，出资人结构应已确定并全部落实，资金已到位的需出具资金到位证明，资金未到位需出具出资承诺函。 出资人为企业的，需提交批准出资的董事会或股东会（合伙人会议）决议，并附全部董事或股东的签章及企业营业执照复印件、由具有相应资质的会计